1 Flyktingdagen Hepatit, HIV, MRSA, VRE, ESBL, PNSP 2011-05-05 Smittskyddsenheten 2 Hepatit virus • Hepatit – – – – – • Antal anmälda 2010 A B C D E 2011-05-05 – – – – – Smittskyddsenheten 3 83 72 1 0 3 Hepatit B Gävleborg 100 80 60 40 20 0 4 000 3 000 2 000 1 000 0 1990 2011-05-05 1995 Smittskyddsenheten 2000 2005 2010 Antal i Gävleborg Antal i Sverige Sverige 4 Akut hepatit B Gävleborg Sverige 40 1 200 30 800 20 600 400 10 200 0 0 1990 2011-05-05 1995 Smittskyddsenheten 2000 2005 2010 Antal i Gävleborg Antal i Sverige 1 000 5 Hepatit B, smittbärare Gävleborg Sverige 100 75 2 000 50 1 000 25 0 0 1990 2011-05-05 1995 Smittskyddsenheten 2000 2005 2010 Antal i Gävleborg Antal i Sverge 3 000 6 Hepatit B – Tolkning av serologi • http://www.lg.se/Global/Jobba_med_ oss/Landstinget_AO/Smittskyddsenhet/PM_och_anvisni ngar/Hepatit_B_Tolkning_av_serolog i.pdf 2011-05-05 Smittskyddsenheten 7 Hepatit C Sverige Antal i Sverige 6 000 200 150 4 000 100 2 000 50 0 0 1990 2011-05-05 1995 Smittskyddsenheten 2000 2005 2010 Antal i Gävleborg Gävleborg 8 Hepatiter och Huvudsakliga smittvägar • Hepatit A och E • Fekal oral • Hepatit B och D • Blod, sex, mor-barn • Hepatit C • Blod, mor-barn 2011-05-05 Smittskyddsenheten 9 Inkubationstider • Hepatit A • Hepatit E • 2-6 veckor • 4-6 veckor • Hepatit B • Hepatit D • 2-6 månader • 2-10 veckor • Hepatit C • 1-4 månader 2011-05-05 Smittskyddsenheten 10 Sjukdomsbild vid akut hepatit • 1. Inga symtom alls • 2 a. Sjukdom före gulsot (Prodromal fas) – Trötthet, matleda, myalgi, artralgi, ev feber 2011-05-05 Smittskyddsenheten • 2 b. Gulsot (Ikterisk) fas – Gulfärgad, sclerae, hud, mörk urin – avfärgad avföring, 11 Sjukdomsvarianter • Akut hepatit – Symtomatisk • Gulsot – Inga symtom • Blodprov visar på leverskada och virus kan påvisas 2011-05-05 Smittskyddsenheten • Kronisk hepatit – Hepatit B (D) och C – Mer än 6 månader – Kan orsaka skrumplever och levercancer 12 Risk för kronisk hepatit • Hepatit A och E – Aldrig kronisk sjd. • Hepatit C – 50 % – 75 % • Hepatit B (och D) – Nyfödd 90-95 % – Vuxen 5-10 % • Minskande risk med åldern 2011-05-05 Smittskyddsenheten 13 Smittsamhet • Hepatit A och Hepatit E • En vecka före och efter gulsot • Hepatit B och D • Veckan före gulsot2 mån- decennier • Hepatit C • Veckan före Gulsot – decennier 2011-05-05 Smittskyddsenheten 14 Förebygga smitta Hepatit A och E • Hepatit A • Vaccin • Inte inta förorenad mat och dryck • Hepatit E • Inget vaccin • Inte inta förorenad mat och dryck 2011-05-05 Smittskyddsenheten 15 Förebygga smitta Hepatit B, D och C • Hepatit B (och D) • Vaccin mot HBV • Undvika blodsmitta • Skyddat sex • Hepatit C • Inget vaccin • Undvika blodsmitta – Smittrisk vid sex är mycket liten 2011-05-05 Smittskyddsenheten 16 Behandling • Hepatit A och E – Ingen behandling brukar behövas 2011-05-05 Smittskyddsenheten • Hepatit B, C och D – Behandling finns vid kronisk sjukdom – Levertransplantation kan bli aktuell 17 HIV i Sverige och Gävleborg Sverige Gävleborg 600 20 18 16 400 14 300 10 12 8 200 6 100 4 0 0 2 2005 2011-05-05 2006 2007 Smittskyddsenheten 2008 2009 2010 2011-03-31 A n ta l i G ä v l e b o rg A n ta l i S v e ri g e 500 18 HIV Inhemsk alt utländsk smitta 200 150 Antal Smittade i Sverige 100 Smittade utomlands 50 0 1985 2011-05-05 1990 1995 Smittskyddsenheten 2000 2005 2010 19 HIV1 och HIV2 • HIV1 Centralafrika övriga världen • HIV2 Nordvästra Afrika och sedan till Mocambique och Indien » HIV 2 långsammare sjukdomsprogress än HIV1 2011-05-05 Smittskyddsenheten SM 2008 19 20 HIV RNA Virus Immunbrist • Vita blodkroppar • TCD4-celler dör när HIV produceras – T-CD4 – hjälpar celler • T-cell blir virusfabrik • Cellen släpper ut virus och dör • Miljoner virus bildas varje dag till en början 2011-05-05 Smittskyddsenheten • AIDS med immunologisk svikt uppstår – T-CD 4 < 200 SM 2008 20 21 OLIKA HIV STADIER • PHI • AIDS – Akut mononukleos (körtelfeber) liknande – Cirka 1 månad – ”frisk sedan” • HIV bärare – Symptomfri 2011-05-05 Smittskyddsenheten – Förvärvat immunbristtillstånd – 10 år medel – T CD 4 tal <200 – Opportunistiska infektioner – Tumörer 22 AIDS • • • • • • • • • • • Avmagring Feber Herpes zoster Candida infektioner i mun och esofagus Kaposi sarkom Pneumocystis Jiroveci pneumoni Lymfom CMV retinit Toxoplasmos i hjärnan MAC infektioner / Tuberkulos Demens 2011-05-05 Smittskyddsenheten SM 2008 22 23 Smittsamhet • Blod • Oskyddat sex • Mor - nyfödd • Sex – 1/25- 1/10 000 • Mor-nyfödd – 25 % (30 %) – < 5 % (Cirka 1 %) • Sjukvård – Inget känt i Sverige – 0,3 nål – 0,003 mucokutant i USA 2011-05-05 Smittskyddsenheten 23 24 PEP =Postexpositions profylax HIV • Börja så snart möjligt – Senast inom 36 timmar • 4 veckors antiviral terapi (tabletter) • 3 preparat 2011-05-05 Smittskyddsenheten 24 25 Antibiotika resistens 2011-05-05 Smittskyddsenheten Antal rapporterade SMI Multiresistenta bakterier Sverige 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 VRE MRSA ESBL 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Årtal 26 27 Antibiotika några verkningsmekanismer • Fäster på och förstör bakteriens cellvägg – Betalaktam antibiotika • Penicillin • Cefalosporin • Karbapenem – Tienam • Skadar bakteriens DNA – Kinoloner – Aminoglykosid • gentamicin – Makrolid • erytromycin – Clindamycin • dalacin – Fusidinsyra – Tetracyklin • doxycyklin • Ciprofolxacin 2011-05-05 • Stör bakteriens proteinsyntes Smittskyddsenheten 28 Två av flera resistensmekanismer som bakterier använder sig av • Ändrar bakterieväggen så att vissa antibiotika inte kan fastna – MRSA = Methicillin resistent stafylokockus aureus » (gul stafylokock) • – PNSP = Pneumokock med nedsatt sensitivitet för penicillin – VRE = Vancomycin resistent enterokock Tillverkar ämnet ESBL som förstör betalaktam antibiotika – ESBL = Extended spectrum betalaktamas. • Denna mekanism används framförallt av gram negativa tarmbakterier (E.Coli, Klebsiella med flera) 2011-05-05 Smittskyddsenheten MRSA Resistens mekanism PBP = Penicillin bindande protein på cellvägg • Penicillin fäster inte på cellväggen • Bakterien bildar PBP 2a – alternativt penicillinbindande protein • Mec A-gen – PCR metod för att upptäcka den genen 2011-05-05 Smittskyddsenheten 29 30 Stafylokock Sjukdomar Gula Stafylokocken – Stafylokockus aureus • Vanlig hudbakterie • Gula varets bakterie • Sårinfektioner • Operationssår • Varhärdar • Blodförgiftning • Endokardit = hjärtklaffsinfektion 2011-05-05 Smittskyddsenheten 31 MRSA= Methicillin resistent stafylokockus aureus • • • • Komplicerar behandlingen Specialpreparat Ökade kostnader Sämre behandlingsresultat i vissa fall – Endokardit • Kan dölja sig i talgkörtlar – Neg odlingar 2011-05-05 Smittskyddsenheten 32 Några individuella riskfaktorer för MRSA bärarskap • Kronisk hudsjukdom som – Atopiskt eksem • Hud- och slemhinnepenetrerande katetrar som – PEG – KAD • Sår – Tillfälliga – Kroniska 2011-05-05 Smittskyddsenheten 33 MRSA i Sverige och Gävleborg Gävleborg 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 30 25 20 15 10 5 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2011-05-05 Smittskyddsenheten Gävleborg Sverige Sverige 34 MRSA Smittväg 2005 - mars 2011 35 30 25 20 15 10 5 0 n An an sa m hä lls sm itta n An at m Fa ilje sm a itt m Sa l ls hä i tt sm a Sj Smittskyddsenheten us p Up Vå 2011-05-05 h uk rd h oc g n ifte lle /e r s n ak om s r Vå as g or ut at el r d fö an ad er r Vå r . s j. sm . a itt e at el r d m so d ra t ie pa sm a itt nt so m r pe n so al m ( to ) 35 MRSA åldrar 2005 - mars 2011 60 Antal fall 50 40 30 20 10 0 0-5 6-18 19-64 Åldersgrupp 2011-05-05 Smittskyddsenheten 65-99 36 Prevalens MRSA i blododlingar 2008 2011-05-05 Smittskyddsenheten 37 Stafylokocker även MRSA SMITTVÄG • Kontaktsmitta • Händer • Kläder • Material • Instrument 2011-05-05 Smittskyddsenheten FÖRHINDRA SMITTA • God handhygien • Rätt antibiotika • På sjukhus/tandvård – – – – Basala hygienrutiner Bra antibiotika rutiner Enkelrum Odla 38 När ska man odla • • • • Sår infektioner Bölder, infekterade eksem och liknande Innan antibiotikabehandling Person som vistats på sjukhus utomlands de senaste 6 månaderna – MRSA screening 2011-05-05 Smittskyddsenheten 39 Var ska man odla? Var ska man ta MRSA prov? • Odling • MRSA screening – Infekterat område – – – – – Näsöppning Svalg Perineum Sår Hudskador • Eksem • Psoriasis utslag m.m. – Kateter urin – Instickställe för kanyl 2011-05-05 Smittskyddsenheten 40 Handläggning vid nytt fall av MRSA 1 • Allmänfarlig sjukdom i smittskyddslagen – Gratis besök och ev. antibiotika – Anmälnings och smittspårningsplikt • Handlägg i samråd med Smittskydd och Vårdhygien • Provtagande läkare lämnar muntlig och skriftlig patientinformation och ger förhållningsregler http://www.lg.se/smittskydd – Smittskyddsblad – Anmälan 2011-05-05 Smittskyddsenheten 41 Handläggning vid nytt fall av MRSA 2 • Nya MRSA prov för att fastställa bärarskap och smittorisk • Påbörja smittspårning – MRSA screening av hushållskontakter – Information om kontakt med husdjur eller hästar – Arbete inom vård och omsorg • Komplettera smittskyddsanmälan i SmiNet • Remiss till infektionskliniken 2011-05-05 Smittskyddsenheten 42 Vad döljer sig här? 2011-05-05 Smittskyddsenheten 43 Fynd av VRE i vårdrum Odlade ytor = Fynd av VRE = Inget fynd 2011-05-05 Smittskyddsenheten 44 Enterokocker • Normal flora i tarm och underliv • Koloniserar – sår – urin • UVI • Sjukvårdsinfektioner – Hjärtklaff – Ledprotes 2011-05-05 Smittskyddsenheten • Enterokockus – Faecium och – Faekalis • Antibiotika – – – – Ampicillin Tazocin i.v. Imipenem i.v. Daptomycin i.v. 45 VRE Vancomycin Resistent Enterokock • Förändrad gen – Van A, Van B, Van C,.. – Ändrar bakterieväggen så att vissa antibiotika inte kan fästa på och döda bakterien • Vancomycin – Ges intravenöst mot grampositiva bakterier som stafylokocker, pneumokocker och enterokocker • Vad finns kanske kvar – Linezolid (tabl.) – Daptomycin (i.v.) 2011-05-05 Smittskyddsenheten 46 VRE i Sverige A n t a l i S v e rig e 800 600 400 200 0 2005 2011-05-05 2006 2007 Smittskyddsenheten 2008 2009 2010 47 VRE provtagning • Screening – Pinnprov på • avföring eller • från ändtarmen – Fråga efter VRE eller MRB 2011-05-05 Smittskyddsenheten • Vårdats på sjukhus i utlandet eller på sjukhus i – – – – Västernorrland Västmanland Stockholm Halland 48 Enterokocker (Även VRE) SMITTVÄG FÖRHINDRA SMITTA • • • • • God handhygien • Lågt antibiotikatryck Kontaktsmitta Svår att utrota Sprids lätt Bärarskap i avföringen • På sjukhus – – – – – – – 2011-05-05 Smittskyddsenheten Basala Hygienrutiner Desinfektion STÄD Tvätt med tvål och vatten Handsprit Enkelrum Lägre antibiotikatryck Odla 49 2011-05-05 Smittskyddsenheten 50 Pneumokocker • Streptokockus pneumoniae – Över 90 serotyper • Luftvägsflora • Bärarskap – Barn månad – Vuxna veckor • Kontaktsmitta 2011-05-05 Smittskyddsenheten • Öroninflammation • Lunginflammation • Hjärnhinneinflammation 51 Vaccin • Barn under 2 år – Adjuvanterat 11 eller 13 valent (typer) vaccin – Barnvaccinprogrammet 2011-05-05 Smittskyddsenheten • Över 2 år – Avsaknad av mjälte – Ålder över 64 år – Kronisk hjärt- eller lungsjukdom, – Alkoholism – Kronisk leversjukdom – Diabetes mellitus typ 2 – Nedsatt immunförsvar p.g.a. sjukdom – Nedsatt immunförsvar på grund av medicinering PNSP = Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin MIC ≥ 0,5 mg/L Gävleborg Sverige 800 10 8 600 6 400 4 2 200 0 0 2006 2011-05-05 2007 Smittskyddsenheten 2008 2009 2010 52 53 PRP och PNSP • PNSP = Pneumokock med nedsatt sensitivitet för penicillin • PRP = Penicillin resistent pneumokock • MIC för PcG ≥ 0,5 mg/L = PNSP • MIC för PcG ≥ 2 mg/L = PRP – Kan använda ampicillin vid exempelvis pneumoni om MIC inte är 2 mg/L 2011-05-05 Smittskyddsenheten – – – – Cefotaxim (iv) Tienam (iv) Vancomycin (iv) Kinolon (p.o) 54 Pneumokocker SMITTVÄG FÖRHINDRA SMITTA • Kontaktsmitta • Droppsmitta • God handhygien • Hostetikett • Hosta och nysningar • Antibiotikatryck – Behandla bara när antibiotika behövs • Diagnos före antibiotika 2011-05-05 Smittskyddsenheten – Armveck – Handduk – Näsduk • Odla enligt rekommendationer 55 PNSP eller PRP på förskolan (PRP = Penicillin Resistent Pneumokock MIC>2 mg/L) • Restriktioner för vistelse på förskola • Se smittskyddsblad • Socialstyrelsen planerar en nationell rekommendation 2011-05-05 Smittskyddsenheten 56 2011-05-05 Smittskyddsenheten 56 57 ESBL i Sverige och Gävleborg Sverige Gävleborg 5000 100 4000 80 3000 60 2000 40 1000 20 0 0 2007 2011-05-05 2008 Smittskyddsenheten 2009 2010 2011 Gävleborg 120 Sverige 6000 58 ESBL Extended Spectrum Beta-Lactamase • Produceras av olika tarmbakterier – – – – – E.Coli Klebsiella Enterobacter Proteus Med flera bakterier 2011-05-05 Smittskyddsenheten • IV terapi – Inneliggande vård • Dyrare • Längre vårdtider • Fler vårdplatser 2011-05-05 10 -1 4 15 -1 9 20 -2 4 25 -2 9 30 -3 4 35 -3 9 40 -4 4 45 -4 9 50 -5 4 55 -5 9 60 -6 4 65 -6 9 70 -7 4 75 -7 9 80 -8 4 85 -8 9 90 -9 9 59 04 Antal fall 59 ESBL i åldrar, Gävleborg 2010 12 10 8 6 4 2 0 Smittskyddsenheten 60 ESBL Typfördelning, Gävleborg 100 80 60 40 20 0 Antal 2011-05-05 Annan E.coli E.coli, Klebsiella Klebsiella (tom) 1 82 2 7 4 Smittskyddsenheten 61 ESBL Undersökningsmaterial, Gävleborg 80 60 40 20 0 Antal Annat Blod Feces Sekret Sår Urin (tom) 3 2 17 1 2 70 1 2011-05-05 Smittskyddsenheten 62 ESBL SMITTVÄG FÖRHINDRA SMITTA • • • • • • God handhygien • På sjukhus Högt antibiotikatryck Kontaktsmitta Livsmedelssmitta Utlandsvistelse Dålig hygien på sjukhus 2011-05-05 Smittskyddsenheten – – – – Basala hygienrutiner Odla Rätt antibiotikum Enkelrum 63 Basala hygienrutiner • Handhygien Handtvätt och handdesinfektion av händer och underarmar. • Handskar Handskar användes vid kontakt med urin, avföring, blod och sekret. • Skyddsrock/ skyddsförkläde Patientbunden skyddsrock eller förkläde används vid direkt kroppskontakt med patient eller patientens säng. 2011-05-05 Smittskyddsenheten • Ibland munskydd, andningsskydd, visir, skyddsglasögon, hårskydd. 64 Ur WHO´s kampanj SAVE LIVES Clean care is safer care 2011-05-05 Smittskyddsenheten 65 2011-05-05 Smittskyddsenheten