Riktlinje
Process: Hälso- och sjukvård
Område: Medicinska riktlinjer och rutiner
Giltig fr.o.m: 2016-05-01
Giltig t.o.m: 2018-04-19
Faktaägare: Göran Carlstedt, överläkare, onkologkliniken
Fastställd av: Katarina Hörberg, verksamhetschef, onkologkliniken
Revisions nr: 1
Identifierare: 42865
Antikoagulantiabehandling med lågmolekylärt
heparin hos patienter vid onkologkliniken med
cancer
Gäller för: Onkologkliniken
Utförs på:
Faktaägare:
Innehållsförteckning
1
Behandling..................................................................................................................2
1.1
Farmakologisk....................................................................................................2
Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras
Utskriftsdatum: 2017-01-11
1
Sida 1 av 6
Giltig fr.o.m: 2016-05-01
Giltig t.o.m: 2018-04-19
Identifierare: 42865
Antikoagulantiabehandling med lågmolekylärt heparin hos patienter vid onkologkliniken med cancer
1 Behandling
1.1
Farmakologisk
Majoriteten av cancerpatienter är lämpliga för lågmolekylärt heparin
Ofraktionerat heparin är indicerat endast vid:
Massiv lungemboli med högersvikt.
Vena Cava trombos
Massiv trombos i nedre extremiteter med svåra kliniska symptom
Waran är ofta olämpligt i kombination med lågmolekylärt heparin på grund av
ökad blödningsbenägenhet, risk för tumörblödning, interaktion med många
onkologiska läkemedel. Dessutom krävs en noggrann monitorering med
regelbundna kontroller av INR.
Waran används förslagsvis när särskild diagnos föreligger.
Akut behandling av djup ventrombos och lungemboli
Dosering Klexane x 1 / dag subcutant
Patienter med icke massiv, kliniskt misstänkt eller bekräftad lungemboli, djup
ventrombos samt utan speciell blödningsrisk kan behandlas med Klexane i en dos
på ungefär 1,5 mg / kg och dygn, subkutant.
Dosering 1,5 mg/kg 1 sc/dag
Vikt (kg) Dos/mg Endosspruta
100 mg/ml
36-45
46-59
60
80
0,6 ml (orange)
0,8 ml (brun)
60-74
100
75-89
90-111
120
150
1,0 (svart)
Endospruta
150 mg/ml
0,8 ml (lila)
1,0 ml (mörkblå)
Reducerad förstados vid start
20:00-02:00
Endosspruta eller glasflaskor* i
koncentrationen 100 mg/ml
0,3 ml
0,4 ml
0,5 ml
0,6 ml
0,8 ml
*Glasflaskor finns i 3 ml och 10 ml i styrkan 100 mg / ml.
Den totala dagliga dosen bör ej överskrida 150 mg, dvs maxdosen i schemat ovan.
Behandlingstid minst 5 dagar och till terapeutisk INR har stigit till 2 – 3
Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras
Utskriftsdatum: 2017-01-11
2
Sida 2 av 6
Giltig fr.o.m: 2016-05-01
Giltig t.o.m: 2018-04-19
Identifierare: 42865
Antikoagulantiabehandling med lågmolekylärt heparin hos patienter vid onkologkliniken med cancer
Reducerad första dos vid start av akut behandling klockan 20 - 02
Om patienten inkommer akut under jourtid och får sin första injektion mellan
klockan 20 – 02, rekommenderas justering av 1:a dos enligt ovanstående höger
kolumn för att patienten ska komma in i ”rätt rytm”. Morgonen därpå (08.00 eller
annan anpassad tid som är dagligen återkommande) och behandlingstiden därefter
övergår patienten till full dos enligt vald regim och tabell.
Akut behandling av massiv lungemboli och koronara syndrom
Dosering Klexane x 2 / dag subcutant
Till patienter med massiv lungemboli kan en högre dosering på Klexane användas
på 1 mg / kg kroppsvikt två gånger / dag, subcutant.
Vid behandling av akuta koronara syndrom och hjärtinfarkt med ST-höjning
rekommenderas snarast en bolusdos på 30 mg i.v, omedelbart följt av 1 mg / kg
kroppsvikt, subcutant. Därefter Klexane två gånger / dag, subcutant enligt
schema.
Dosering uppdragna egna sprutor från flaska 2 gånger/dag
Dosering 1 mg/kg x2 sc/dag ) från flaska
Vikt (kg)
Dos/mg
Injektionsflaska*
lösning 100 mg/ml
35-44
40x2
0,4 ml x 2
45-54
50x2
0,5 ml x 2
55-64
60x2
0,6 ml x 2
65-74
70x2
0,7 ml x 2
75-84
80x2
0,8 ml x 2
85-94
90x2
0,9 ml x 2
95 100x2
1,0 ml x 2
*Glasflaskor finns i 3 ml och 10 ml i styrkan 100 mg / ml.
Den totala dagliga dosen bör ej överskrida 100 mg x 2, dvs maxdosen i schemat
ovan.
Alternativ dosering med engångssprutor 2 gånger/dag
Dosering 1 mg/kg sc/dag (endosspruta)
Vikt (kg)
Dos/mg
Endosspruta
100 mg/ml
Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras
Utskriftsdatum: 2017-01-11
3
Sida 3 av 6
Giltig fr.o.m: 2016-05-01
Giltig t.o.m: 2018-04-19
Identifierare: 42865
Antikoagulantiabehandling med lågmolekylärt heparin hos patienter vid onkologkliniken med cancer
< 49
50-69
70-89
90 -
40 x 2
60 x 2
80 x 2
100 x 2
0,4 ml x 2 (gul)
0,6 ml x 2 (orange)
0,8 ml x 2 (brun)
1,0 ml x 2 (svart)
Den totala dagliga dosen bör ej överskrida 100 mg x 2, dvs maxdosen i schemat
ovan.
Förlängd behandling efter djup ventrombos och lungemboli
Efter cirka 4 veckors behandling med Klexane i terapeutisk dos enligt ovan, bör
man i profylaktiskt syfte sänka dosen till ungefär 1 mg/kg kroppsvikt och dygn,
subkutant.
Ingen monitorering krävs.
Dosering 1 mg/kg sc dagligen (endosspruta)
Vikt (kg)
Dos/mg
Endosspruta
100 mg/ml
< 49
40
0,4 ml (gul
50-69
60
0,6 ml (orange)
70-89
80
0,8 ml (brun
90 100
1,0 ml (svar)
Behandlingstid minst 6 månader och vanligtvis så länge patienten har aktiv
cancersjukdom. Vid metastatisk sjukdom innebär detta oftast livslång behandling.
Trombolfiliutredning behöver inte göras hos patienter där cancern bedöms vara
utlösande tromboembolisk faktor. Däremot kan koagulationsutredning övervägas
vid VTE i den adjuvanta situationen. Vid behandling med cytostatika har dessa
patienter dock en cytostatikabehandlingsassocierad överrisk för VTE i synnerhet
om behandlingen ges via centrala iv infarter.
Trombosprofylax-CVK
Vid trombosprofylax för användning av CVK ges Klexane 20 mg x 1
0,2 ml 100mg/ml (vit spruta).
Klexane vid biposi/punktion av inre organ
Dagen före biopsi - ge Klexane så sent som möjligt.
Biopsidagen - inget Klexane utöver profylaxdos 20 mg som ges 4 timmar efter
Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras
Utskriftsdatum: 2017-01-11
4
Sida 4 av 6
Giltig fr.o.m: 2016-05-01
Giltig t.o.m: 2018-04-19
Identifierare: 42865
Antikoagulantiabehandling med lågmolekylärt heparin hos patienter vid onkologkliniken med cancer
ingreppet.
Dagen därpå - återgång till ordinarie doseringsschema.
Trombosprofylax för immobiliserade medicinpatienter
Immobiliserade patienter, definieras som patienter som i mer än tre dygn är helt
eller delvis sängbundna.
Om immobiliserade patienter har riskfaktorer för trombos såsom svår hjärtsvikt,
stroke, cancer under behandling, svår lungsjukdom, svår infektion eller kronisk
inflammation samt tidigare har haft venös tromboembolism finns indikation för
profylaktisk behandling med Klexane.
Dock ska Klexane inte ges till patienter med pågående blödning eller om
förekomst av ökad blödningsrisk är känd.
Klexane ges som subkutan injektion en gång dagligen med dosen 40 mg (0,4 ml
av Klexane 100 mg/ml, gul spruta) under minst 6 dagar och tills dess att patienten
är helt mobiliserad, upp till 14 dagar.
Övrig trombosprofylax
Patienter med cancer som genomgår kirurgiska eller ortopediska ingrepp
behandlas profylaktiskt med Klexane 40 mg x 1 alltså 0,4 ml 100 mg/ml (gul
spruta).
Dosjustering speciella patientgrupper
Njursviktande patienter med CrCl < 30 ml / min
Som terapeutisk dosregim (DVT / LE / ACS) rekommenderas 1 mg/kg
administrerat subkutant en gång dagligen.
Vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning rekommenderas 30 mg som intravenös
bolus-engångsdos samt en 1 mg/kg subkutan dos, följt av 1 mg/kg administrerat
subkutant en gång dagligen.
Äldre patienter ≥ 75 år och akut hjärtinfarkt med ST-höjning Rekommendationen
är 1 mg / kg kroppsvikt administrerat subkutant en gång dagligen utan initial
bolusdos.
Övrig tromosprofylax för patienter som är medicinskt immobiliserade, genomgår
kirurgiska eller ortopediska ingrepp rekommenderas Klexane 20 mg x 1
Äldre patienter över 75 år
Intravenös bolusdos bör inte användas initialt till äldre patienter ≥75 år med akut
hjärtinfarkt med ST-höjning. Doseringen bör initieras med 0,75 mg/kg
administrerat subkutant var 12:e timme (maximalt 75 mg de första två doserna
följt av 0,75 mg/kg för återstående doser).
Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras
Utskriftsdatum: 2017-01-11
5
Sida 5 av 6
Giltig fr.o.m: 2016-05-01
Giltig t.o.m: 2018-04-19
Identifierare: 42865
Antikoagulantiabehandling med lågmolekylärt heparin hos patienter vid onkologkliniken med cancer
Äldre patienter ≥ 75 år med akut hjärtinfarkt med ST-höjning tillsammans med
svår njurfuktionsnedsättning (ClCL < 30) 1 mg / kg administrerat subkutant en
gång dagligen. Ingen initial bolusdos.
Äldre patienter, speciellt från 80 år och äldre, har en ökad risk för
blödningskomplikationer med terapeutiska dosregimer. Noggrann klinisk
monitorering är tillrådlig
I övrigt ingen dosjustering nödvändig.
Överviktiga patienter > 90 kg
Ingen dosjustering rekommenderas
Dosjustering vid trombocytopeni
Vid TPK mindre än 50 halveras dosen Klexane.
Vid TPK under 20, total utsättning av Klexane.
Kontraindikationer Klexane för patienter med cancer
Överkänslighet mot Klexane, hepariner inkl LWMH.
Allvarlig aktiv blödning eller tillstånd med hör risk för okontrollerad blödning
såsom
Septisk endokardit
Svår koagulationsblödning
Akut gastroduodenalt ulcus
Hjärnblödning
Skador och operationer i centrala nervsystemet, ögat och örat
I övrigt se FASS
Vid upptäckt av felaktig information eller länk, vänligen meddela
faktaägare
Ett utskrivet dokuments giltighet kan ej garanteras
Utskriftsdatum: 2017-01-11
6
Sida 6 av 6
