Mag- och tarmkanalen ställer till
problem för sklerdodermikerna
För att kunna ge sklerodermipatienterna ett bättre omhändertagande och
därigenom en bättre vård inbjuder
teamet på Karolinska sjukhuset
reumatologmottagning ibland
sklerodermikerna i Stockholmsområdet
till större informationsträffar. Docent
Anita Åkesson från Lund är en av
Sveriges ledande forskare på
sklerodermi. Hon har byggt upp
sklerodermiverksamheten där och
samlat en stor erfarenhet både kliniskt
och forskningsmässigt om denna till
antalet insjuknade lilla, men till
problemen stora sjukdomen. En regnig
höstdag spred hon ljus i Stockholm
över mag- och tarmproblem vid
systemisk skleros.
Anatomin
Hela mag/tarmpaketet består av matstrupe, magsäck, tunn- och tjocktarm.
Matstrupen är ungefär 25 cm lång och
1 cm tjock. Den övre gränsen finns vid
struphuvudets ringbrosk och den
nedre vid övre magmunnen. Normalt
finns tre smalare partier, det första vid
ringbrosket, det andra vid luftstupens
delning i luftvägarna till höger och
vänster lunga och det tredje vid mynningen till magsäcken. Om en matbit
fastnar så är det i regel på någon av
dessa platser. Matstrupen är inte en
passiv slang utan ett organ som utan
viljans kontroll startar en serie
sammandragningar när födan från
munnen förs ned mot svalget. Därför
är det möjligt att äta och dricka även
om man står på huvudet.
När födan kommer ner i magsäcken hindras den från att återvända
till matstrupen genom den övre
magmunnen, sfinktern, som sluter till
likt ett lock och genom ett lätt tryck
förhindrar till exempel syra från att
tränga upp i matstrupen. Insidan på
mag/tarmkanalen är täckt av slemhinna som på olika sätt påverkar
matsmältningen. Tunntarmen ser ut
som ett rör med tre muskelskikt runt
omkring. Dessa knådar och för innehållet framåt. Mellan dessa muskels38
REUMATIKERTIDNINGEN 1 - 2001
Docent Anita Åkesson försvarade sin avhandling
om sklerodermi redan 1989
lager finns den så kallade submukosan
som är uppbyggd av bindväv och fylld
med blodkärl och nerver.
Försämrad matstrupsfunktion
Efter hudmanifestationer så utgör
problem från mag- och tarmkanalen
det största problemet för dem som har
sjukdomen systemisk skleros. Problemen är medicinska, men påverkar
också livskvaliten med inskränkningar
och oro i det vardagliga livet.
I Lund har man uppmätt en försämrad funktion i matstupsfunktionen
och för några år sedan kunde man i en
studie konstatera att hos friska försökspersoner tog det 6 sekunder för en
sked barnpuré att förflytta sig genom
matstupen. För en person med sklerodermi tog det från 1 minut och ända
upp till 5 minuter.
Anita Åkesson och hennes medarbetare har kunnat visa att hos 85% av
sklerodermikerna är kontraktionsförmågan i matstrupen försämrad och
trycket i sfinktern för lågt. Detta leder
till reflux, vilket innebär sura uppstötningar och halsbränna som irriterar
slemhinnan. Den kan bli inflammerad
och erodera, det vill säga vävnaden
bryts ned, och en förträngning kan bli
följden.
– För att underlätta nattsömnen
bör man höja huvudändan på sängen
så man ligger plant men har huvut
högre än fötterna. Alltså inte bara en
extra kudde, utan genom att kroppens
överdel befinner sig högre förhindras
vätskan från att tränga upp, tipsade
Anita Åkesson.
Okänd jästsvamp
I en liten försöksstudie har Anita
Åkesson funnit att 15% av patienterna
hade en matstupsinflammation på
grund av jästsvampen Candida
albicans som normalt, sparsamt, finns
i svalget, tarmen och på huden. Den
har lyckats tränga upp från magsäcken
därför att sfinkterns tryck är för lågt
eller därför att man behandlas med
läkemedel som minskar produktionen
av saltsyra, vilket ger mycket större
bakterietillväxt än vad som är normalt.
Symtomen på inflammationen är att
man först får svårt att svälja, det gör
ont och smärtan kan också gå igenom
kroppen ända ut i ryggen.
På liknande sätt är det med magsäcken. Även den har en förlängd
tömningstid beroende av den dåliga
kontraktionsförmågan. Speciellt vid
sjudomens debut svarar magsäcken
med en överproduktion av saltsyra.
Vid en studie i Lund fann man att
efter 30 minuter var hälften av ett
hekto kött borta från magsäcken hos
friska försökspersoner, medan det tog
80 minuter för sklerodermipersoner.
Stor bakterietillväxt
I tunntarmen stannar maten kvar för
länge, bakterierna växer till sig och
upptagningsförmågan av speciellt fett
och vitaminer försämras. Detta kan
bland annat leda till brist på B12 och
det dåligt fettupptag kan ge diarré. I
Lund undersöker man upptaget av fett
med trioleintest, som innebär att
patienten får dricka en liten mängd
isotopmärkt oljesyra. Andelen oljesyra
som passerat tarmväggen kan mätas i
utandningsluften. Försämrat fettupptag innebär indirekt att tarmen
angripits och man har funnit att 50%
av patienterna med diffus form av
sklerodermi och 20% av de patienter
som hade begränsat hudengagemang
hade en onormal trioleintest.
Vitaminbrist
För att studera kostintag och koncentration av näringsämnen i blodet fick
ett antal patienter under fyra dagar
registrera allt vad de ätit och druckit.
Resultatet jämfördes med kontroller
av samma kön, ålder och boendeort.
Då fann man att patienterna åt mindre
mängder av fiberrika födoämnen som
bröd, frukt och grönsaker och att
intaget av magnesium, zink och
koppar var lägre än hos kontrollerna.
Med blodprovsanalyser kunde man
konstatera att patienterna hade lägre
koncentration av Karoten, som är ett
förstadium till vitamin A, och av
vitaminerna E och C, samt av selen.
Okända orsaker
Den främsta orsaken till den försämrade muskelfunktionen i mag/tarm-
kanalen är okänd, även om man
kunnat konstatera att den störda
regleringen av nerverna föregår den
störda muskelfunktionen. När matsäcken töms helt på sitt innehåll
uppstår särskilda elektromotoriska
förhållande i tarmen. Perioder av
relativ inaktivitet avbryts av ökande
sammandragningar som vandrar från
övre till nedre delen av tunntarmen,
och de upprepas med jämna mellanrum. Dessa perioder kallas tarmens
lilla städfru, Migration Motor
Complex - MMC. Det är ett system
som startar när all mat lämnat magsäcken och försvunnit ut i tarmen där
innehållet skickas vidare tillsammans
med död vävnad och bakterier. Hos en
del sklerodermiker städar frun både
under kortare tid och mindre noggrant. Styrkan i tunntarmens
sammandragningar är inte lika kraftfull och jobbar också under kortare tid
hos sklerodermikernas än hos friska
människor.
I flera studier har man visat att den
störda nervösa regleringen vid
sklerodermi sannolikt är orsakad av
defekt frisättning av transmittorsubstans. En transmittorsubstans är en
molekyl som fungerar som överförare
av en nervimpuls från en nervcell till
en annan nervcell, eller från en nervcell till en vävnadscell av annat slag
till exempel en muskelcell. I Lund har
man uppmätt förändrade värden både i
blod och i vävnadsbitar av peptiderna
hos sklerodermipatienterna. Peptiden
motilin, som ansvarar för igångsättandet och som stimulerar ämnesomsättningen, är för hög med retad
mag- och tarmfunktion som resultat
hos sklerodermipatienterna. Peptiden
PYY börjar produceras efter matintag
och förhindrar tarmsammandragningar. Tar man inte upp fettet som
man ska, så störs även den funktionen.
sklerodermipatienter. Om man höjer
sängens överdel får man hjälp av
jordens dragningskraft att hålla
uppstötningarna nere, och om man
äter många små måltider istället för få
stora så hjälper man hela matsmältningsproceduren. Har man diarré, som
egentligen är en förstoppning, bör
man reducera fettet i sin kost. Att ta
medel som ska ge en ”lagom konsistens på avföringen” av typen Lunelax
är direkt farligt, eftersom en rejäl
klump kan bilda ett tvärstopp på den
plats den sätter sig beroende på att
rörligheten i systemet är störd. Man
kan också hjälpa kroppen genom att
dricka mycket.
Behandlingar
Ibland är trycket i analsfinktern stört
så att man får en glapp muskulatur i
ändtarmen. I några fall där har man
för att komma bort från denna analinkontinens till och med lagt upp
tarmen i en påse på magen på patienten.
Även om alla de problem som det
talats om inte går att lösa så tipsade
Anita Åkesson om några enkla åtgärder som faktiskt ändock kan underlätta livet. Hon framhöll att rökning
definitivt är av ondo för
Det finns läkemedel som förbättrar
kontraktionsförmågan i den nedre delen
av matstrupen och tarmen.
Exempelvis:
• Metoclopranid eller Primperan
• Cisaprid eller Prepulsid
• Octreotid och Treotid eller
Sandostatin
Läkemedel som minskar bildandet
av saltsyra och volymen av magsäcksinnehållet är:
• Rantidin eller Zantac
• Famotidin eller Pepcidin
• Omeprazol eller Losec
Man kan även göra en vidgning av
eventuella förträngningar.
Mot svampinfektion finns också
flera medel:
• Fluconazole 100-200 mg x 1
• Itraconazole 200 mg x 1
• Mycostantin flytande kan tas
varannan månad
För att reglera bakterietillväxten
kan man använda:
• Flagyl
• Tetramycin
REUMATIKERTIDNINGEN 1 - 2001
39
