Dysmenorré och endometrios
Anette Sjösten
Gynekolog
Läkargruppen Victoria
Expertrådet för Gynekologi och Obstetrik
8 mars 2017
Dysmenorré
• Primär dysmenorré - smärtsam menstruation hos en kvinna med
ovulatoriska cykler där man inte misstänker någon patologi i lilla
bäckenet.
• De första 1−2 åren efter menarche är menstruationscyklerna oftast
anovulatoriska och det är först efter denna tid som dysmenorré
brukar debutera
Krampliknande smärtor i nedre
delen av buken är det mest typiska
symtomet, ofta i kombination med
huvudvärk, illamående och
kräkningar. Så ont att det inte är
ovanligt att tonårsflickan är hemma
från skolan.
Dysmenorré
• Tryckmätningsstudier har visat att uterus basaltonus är förhöjd under
menstruationen
• Prostaglandiner och leukotriener, syntetiseras lokalt i endometriet,
utsöndras strax innan blödningen startar.
• Kärlkonstriktion och kontraktioner i myometriet leder till ischemi och
smärta.
Dysmenorré
• Sekundär dysmenorré kan ha flera orsaker varav den allra vanligaste
är endometrios.
• Hos unga kvinnor med dysmenorre i samband med menarche måste
missbildningar som ger avflödeshinder uteslutas.
• Myom
• Kopparspiral
• Funktionella ovarialcystor, benigna och maligna ovarialtumörer samt
salpingit.
Dysmenorré
• Den vanligaste farmakologiska behandlingen vid dysmenorré är NSAID
som hämmar prostaglandinproduktionen.
• Starta så tidigt som möjligt i smärtförloppet och med en hög initialdos
för att få så god smärtlindring som möjligt.
Dysmenorré
Rekommenderas i Kloka Listan:
naproxen
Naproxen ..., Alpoxen Pronaxen
Tillägg av paracetamol kan förbättra den smärtlindrande effekten.
Dysmenorré
Hormonell behandling:
• Kombinerade hormonella preventivmedel (p-piller, p-ring, p-plåster) minskar dysmenorré och blödning.
• Kan användas kontinuerligt utan uppehåll, med avbrott 3–5 dagar vid
eventuell genombrottsblödning.
Kloka Listan
• I första hand
• levonorgestrel + etinylestradiol
• Erlibelle, Prionelle
• levonorgestrel + etinylestradiol
• Abelonelle 28, Anastrella 28 Prionelle 28
Rigevidon 28
• I andra hand
• drospirenon + etinylestradiol
• Cleonita, Daylette Dizminelle
Estrelen
Zelle
• etonogestrel + etinylestradiol
• Nuvaring vaginalinlägg
• nomegestrol + estradiol
• Zoely
Hormonell behandling:
Hormonspiral - Mirena
(levonorgestrel)
P-stav – Nexplanon
(etonogestrel)
Mellandoserade gestagener
Endometrios
Vad är endometrios?
Endometrios definieras som endometrium/endometrieslemhinna
lokaliserad utanför uterus.
Kronisk, benign, östrogenberoende inflammatorisk sjukdom i lilla
bäckenet.
Störd peristaltik i inre delen av myometriet – högre intrauterint tryck
vid menstruation.
Hur uppstår endometrios?
Retrograd menstruation samt störning i immunsystemet
Många studier i Europa har visat ca 5-10 års delay av diagnosen
endometrios.
Diagnostiseras vanligen mellan 25 och 30 års ålder.
(Ballard et al., 2006; Nnoaham et al., 2011; Hudelist et al., 2012).
Hur vanligt är endometrios?
• Endometrios är den tredje näst
vanliga gynekologiska sjukdomen
• Prevalensen varierar från 2-10 % hos
fertila kvinnor
• Upp till 50 % av infertila kvinnor har
endometrios
• Alla har dock inte symtom, 40 %
symtomfria
Tonårsendometrios
Ca 10 % av tonåringar har
endometrios
Tonåringar med dysmenorré som
inte förbättrats med NSAID och ppiller har endometrios i 70-73 % av
fallen
Symptom
• Smärta
• Menssmärtor
• Icke cykliska smärtor
• Djup dysparenui
• Kroniska smärtor 20 %
• Blödningsrubbningar- ”spottings”, oregelbundna
blödningar, menstruationscykler kortare än 28
dagar
• IBS-liknande besvär, ofta cykliska
• Miktionsbesvär
• Trötthet, subfebrilitet
• Nedstämdhet/depression
• Sub-/infertilitet
•
(Ballard et al., 2008).
Symptom
• Lesioner på peritoneala ytor innerverade av perifera spinalnerver ger
smärta.
• Lesioner innerverade det autonoma nervsystemet ger vegetativa
symtom.
• Ofta samtidigt – vegetativa syntom, diffus smärta och mer
lokaliseerad smärta.
• Djupt infiltrerande endometrios stinulerar till nervinväxt - hyperalgesi
Endometrios lokalisation
• Tarm
• Ärr
• Urinvägar-dysuri
hematuri
• Navel
• Inguinalregion
• Lungor och pleura
• Annan
32%
30%
20%
11%
3%
2%
2%
Bergqvist 1992
Diagnostik
•
•
•
•
Anamnes-smärta-blödning
Ultraljud – transvaginalt/rektalt
MRT – djupt infiltrerande
Operation fastställer diagnosen
Inget samband mellan utbredning av
endometrios och graden av smärta
eller infertilitet
Behandling
• NSAID i kombination med paracetamol är basbehandling för smärta
(naproxen, ketoprofen, ibuprofen, diklofenak).
• P-piller eller gestagener kan inledas utan föregående laparoskopi
• Principen för hormonell behandling är att inaktivera ovarierna varvid
östrogennivåerna sjunker och därmed förhindrar stimulering av
endometriosvävnaden.
• Behandla unga kvinnor fram till graviditetsönskan.
Kloka Listan
• I första hand
• levonorgestrel + etinylestradiol
• Erlibelle, Prionelle
• levonorgestrel + etinylestradiol
• Abelonelle 28, Anastrella 28 Prionelle 28
Rigevidon 28
• I andra hand
• drospirenon + etinylestradiol
• Cleonita, Daylette Dizminelle
Estrelen
Zelle
• etonogestrel + etinylestradiol
• Nuvaring vaginalinlägg
• nomegestrol + estradiol
• Zoely
Kloka Listan
MELLANDOSERADE GESTAGENMETODER
• desogestrel
• Desogestrel ..., Azalia Gestrina
Vinelle
Zarelle
• etonogestrel
• Nexplanon p-stav
Kloka Listan
LÅGDOSERADE GESTAGENMETODER
• levonorgestrel
• Mirena hormonspiral
Kloka Listan
HÖGDOSERADE GESTAGENMETODER
• medroxyprogesteron
• Depo-Progevera, Depo-Provera inj
Kirurgisk behandling
• Ytlig – djup endometrios
• Excision
• Diatermi
• Laser
• Endometriom
• Resektion av cystvägg rekommenderas
• Adherensprofylax
Recidiv och recidivbehandling
• 20 % får tillbaka sina besvär
inom ett år
• 45 % inom 5 år
• P-piller, minipiller,
hormonspiral
• GnRh agonist
• Provera, Primolut Nor 10-50
mg dagl, blödningsfrihet
Alternativa behandlingar
• TNS, olika dieter, fysisk träning, akupunktur och traditionell kinesisk
medicin saknas dokumentation (Astin et al., 1998; Eisenberg et
al.,1998; Proctor et al., 2002; Sesti et al., 2007; Flower et al., 2009;
Zhuet al., 2011).
• Osäker om fysisk aktivitet kan förebygga utveckling av endometrios
(Vitonis et al., 2010)
• Kontakt med smärtklinik
Endometrios och klimakteriet
Ge absolut HRT till en kvinna som haft endometrios med menopausala
besvär
men
man kan inte helt utesluta att HRT skulle kunna reaktivera endometrios och
medföra smärtor.
(Al Kadri et al., 2009).
HRT och endometrios
Vid kirurgisk menopaus pga endometrios dvs hysterektomi och SOE:
- HRT åtminstone fram till förväntad menopaus – kombinerad
östrogen/gestagen
Vid naturlig menopaus och hysterektomi och tidigare endometrios:
- HRT – kombinerad östrogen/gestagen
Endometrios och cancer
The GDG recommends that clinicians inform women with
endometriosis requesting information on their risk of developing
cancer that
1) there is no evidence that endometriosis causes cancer
2) there is no increase in overall incidence of cancer in women with
endometriosis
3) some cancers (ovarian cancer and non-Hodgkin’s
lymphoma) are slightly more common in women with endometriosis.
• The GDG recommends that clinicians explain the incidence of some
cancers in women with endometriosis in absolute numbers.
Endometriosrelaterade tillstånd
Autoimmuna sjukdomar som hypothyreos, RA, MS, SS och SLE men
även fibromyalgi och kroniskt utmattningssyndrom är
överrepresenterade hos kvinnor med endometrios Sinaii et al.,(2002)
