ANSÖKNINGSBLANKETT för bidrag till vistelse vid rehab anläggning, läger m.m. för personer med
grava funktionsnedsättningar
Fylls i av diariet. Ankomstdatum (stämpel), dnr.
Namn
Personnr
Utdelningsadress
Postnr
Ansökan avser
Ort
Telefon
Rehab, anläggning
Anhörig/kontaktperson
Läger
Kurs eller konferens
E-postadress, om sådan finns
Anläggning/funktionshinderorganisation
Namn
Tid för vistelsen
Sökt belopp
Familjeförhållanden
Boende
Egen bostad/servicebostad
Ensamstående
Gruppbostad
Gift/sambo
Bostad med särskild service
Hemmavarande barn
Familjehem
Hos föräldrar
Funktionsnedsättning
Behöver hjälp med
Synnedsättning
Kommunicera
Hörselnedsättning
Förflyttning/köra rullstol
Medicinsk funktionsnedsättning
Av- och påklädning
Rörelsenedsättning
Hygien/toalett
Rullstolsburen
Äta
Annat
Annat
Har tidigare erhållit bidrag från Region Örebro län
senaste fyra åren? När, år
Datum
Underskrift
Telefon
Ifylles av kurator, sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska eller behandlande läkare inom Region
Örebro län
Medicinska och sociala förhållanden
Syfte med vistelsen
Datum
Namnteckning
Funktion
Arbetsplats
Telefon
Namnförtydligande
Stoppdatum för ansökan om ekonomiskt bidrag till vistelse på rehab/läger under sommarhalvåret är den 1 maj.
Stoppdatum för ansökan om ekonomiskt bidrag till vistelse på rehab/läger under vinterhalvåret är den 1 okt.
Ansökningsblanketten kan fyllas i på nätet och sedan skrivas ut och undertecknas.
Kontaktperson på Region Örebro län:
Anita Ohlson, funktionshinderkonsulent
019-602 72 64
[email protected]
Ifylld ansökningsblankett skickas till:
Anita Ohlson
Hälso- och sjukvårdsstaben
Regionkansliet
Box 1613
701 16 ÖREBRO
