Infektionssjukdomar som
ger leverpåverkan
Anders Rubenson 150505
Kaffe!
Kan vara positivt på många sätt gott, uppiggande men även ha
skyddande egenskaper vid leversjukdom i alla fall vid viral hepatit
Infektionssjukdomar som
ger leverpåverkan
Anders Rubenson 150505
Infektionssjukdomar som
ger leverpåverkan
Kortversion
I stort sett alla infektioner från banala virusinfektioner till sepsis
via lokala infektioner som t.ex. leverabscess kan ge leverpåverkan.
Anders Rubenson 150505
Hepatit alt. Gulsot
namn efter
Orsak eller symtom
Kan orsakas av flertal virus, bakterier och andra mikroorganismer
samt alkohol, droger, läkemedel och autoimmuna mekanismer
Virala hepatiter
Hepatit
A
Vitt skilda virus, både DNA och RNA virus
B
Olika smittvägar
C
Skiljer i förlopp och ffa följder
D
E
F
G
.
.
.
Y
EBV, CMV, HSV, HZV, MPR
Alla kan ge akut hepatit men kronisk hepatit
förekommer bara vid B, C, D, (E)
Olika patogenes men vid flertalet (A,B och
C) orsakas inflammationen och leverskadan
av kroppens immunsvar
Yellow Fever
Fulminant
hepatit
Död
Fekal-oral smitta vid hep A och E
Mat/vatten eller person till person
inkubations fas
Akut och
hepatit
Blodsmitta hep B,C,D
(E)
(klinisk eller subklinisk)
Utläkning
(Med i vissa fall
livslång immunitet)
Vertikal dvs mor-barn vanligt vid hep B och D ovanligare vid hep C
Virus kvarstår mer
Sexuellt vid hep B
D, mycket liten risk vid hep C
Än och
6 månader
Blodprodukter, i princip inte efter 1992 utom för hep E?
Injektionsverktyg,
tatuering, piercing etc ffa.Ingen
Hep eller
C, Bringa
och D
Kronisk
hepatit
progression
Nosokomialt
Horisontellt via obetydliga sår i skinn och slemhinnor vid
direktkontakt ffa. Mindre barn vid hep B
Levercancer
Zoonotisk via kött eller direktkontakt
vid hep E
Levercirros
Dekompensation
Död
Klinik
Fulminant
hepatit
Inkubationstid
Preikterisk fas
inkubations fas
Död
2veckor - 6 månader
Dagar-någon vecka med sjukdomskänsla, trötthet, ledUtläkning
muskelvärk,
obehagskänsla
Akut
hepatit kräkningar, feber och
(Med i vissa fall
över levertrakten.
(klinisk eller subklinisk)
livslång immunitet)
Ikterisk fas
Dagar-veckor symtom som ovan, sällan feber
men
Virus kvarstår
ofta klåda
mer och mörk urin.
Än 6 månader
Konvalescens
Månader där trötthet och svaghet kan kvarstå
Kronisk
Ingen eller ringa
veckor efter normaliserade prover.
hepatit
Prover
progression
Från närmast normala prover till kraftigt förhöjda
transaminaser och bil, med ALAT>ASAT, lätt-måttlig
stegring av Alp och GT. Högt PK tecken på mer
omfattande leverskada och kräver observans/
inläggningLevercancer
Levercirros
Död
Dekompensation
Akut hepatit
(klinisk eller subklinisk)
Diagnos
Anamnes:
Epidemiologi som resor, födointag,
kontakter (sexuella och blod etc).
Klin kemi:
Kan ej skilja olika hepatiter.
Serologi:
Specifikt och oftast sensitivt
a-HAV IgG och IgM
HBsAg, HBeAg, a-Hbe, a-HBc IgG och IgM, a-HBs, HBV-DNA och genotypning
a-HCV, HCVAg, HCV-RNA och genotypning
a-HDV och HDV-RNA
a-HEV och HEV-RNA
Svårtolkat? Använd hepA, hepB, hepC och med ordentlig anamnes och frågeställning
löser mikrobiologen det åt er
Akut hepatit
(klinisk eller subklinisk)
Behandling
Smittspåra och ge postexpositionsbehandling hep A och B
Bra specifik behandling saknas och är sällan indicerad.
Symtomatisk behandling för att undvika ytterligare skador.
Alkohol och narkotikauppehåll
Sätt ut alla läkemedel som är möjliga
Motverka dehydrering, malnutrition
Primperan mot illamående, antihistamin som lugnande och paracetamol som
smärtlindrande vb (högst 2g/d)
Identifiera patienter med risk för fulminant hepatit. Ev behov av transplantation
Stigande PK, sjunkande albumin, ascites eller mental påverkan
Fulminant
hepatit
Död
Fruktad komplikation vid akut hepatit men lyckligtvis
mycket ovanlig (normalt <0,1-1%).
Utläkning
inkubations fas
Akut hepatit
(Med i vissa fall
livslång immunitet)
(Indien)
ffa vid
Större risk vid hep E genotyp 1 och 2
graviditet där incidensen
kan vara upp mot 20%.
Virus kvarstår mer
(klinisk eller subklinisk)
Än 6 månader
Hög dödlighet om inte levertransplantation kan ske.
Kronisk
Ingen eller ringa
Vanligare om malnutrition,
underliggande
leversjukdom
hepatit
progression
eller immunsuppression.
Levercancer
Levercirros
Död
Dekompensation
Fulminant
hepatit
Död
Hepatit som ej läkt ut efter 6 månader. Blir då ofta persisterande under lång tid (livslång).
Gäller hepatit B,C och D. Finns beskrivet för hep E vid immunsuppression.
Akut hepatit
Går med ASAT, ALAT från normalvärden
till nivåer runt 3-4, sällan högre(Med
men ibland
akutisering
med
i
vissa
fall
klart högre värden. Värdena
ofta svängande
över tid ffa vid hep C. Övriga leverprover oftast normala
(klinisk
eller subklinisk)
livslång immunitet)
långt in i cirrosutvecklingen.
Oftast symtomfri men trötthet vanligt.
Extrahepatiska
manifestationer förekommer ffa vid hep C.
Virus kvarstår
mer
Utläkning
inkubations fas
Än 6 månader
Den kroniska leverinflammationen leder till en gradvis tilltagande fibros och senare
cirros, denna process har stora interindividuella skillnader och är inte direkt kopplat
till transaminasnivåerna. Kronisk
Ingen eller ringa
hepatit
Cirros ger risk för dekompensation
och död samt ökad risk för levercancer. progression
Hep B i sig har en ökad risk
för levercancer även utan cirros.
Alkohol är alltid skadligt vid hepatit och accelererar fibrosutvecklingen, ju mer desto
snabbare.
Levercancer
Levercirros
Död
Dekompensation
Kronisk
hepatit
Hepatit B
Vid smitta i barnaåren urskiljs tre olika faser
Immuntoleransfas: Höga virusnivåer och hög smittsamhet
men normala levervärden och ringa/ingen leverskada.
Varar ofta 10-30 år.
Immunaktivering: Sjunkande virusnivåer, stegrade
transaminaser med ökad inflammation och fibros i levern.
Varar något till ett par år men kan bli persisterande.
Övervakningsfas: Låga virusnivåer med låg smittsamhet,
normala levervärden och inflammation och avstannande
fibrosutveckling. Ofta livslång men utläkning kan ske.
Kronisk
hepatit
Hepatit B
Vid smitta senare i livet saknas toleransfasen och återstår
Högreplikativ fas med förhöjda transaminaser som tecken på
pågående leverinflammation och fibrosutveckling.
Lågreplikativ fas med låga virusnivåer (ner till 0) och minimal
inflammation.
Den första fasen kan övergå i den andra och tvärtom, det
senare ffa. vid immunsuppresion.
Slutligen får man inte glömma att efter utläkt hepatit B
kvarstår hos de flesta en latent infektion (med kvarstående
virus DNA i levercellkärnan) som senare kan reaktivera.
Kronisk
hepatit
Prognos Hep B
Ca 5% av vuxna smittade med hep B utvecklar en kronisk hepatit,
motsvarande siffror för nyfödda är 90% och småbarn 20-50%.
Vid stabil övervakningsfas utan cirros är prognosen god men
Vid kronisk aktiv hepatit B utvecklar 10-20% cirros inom 5 år. Vid
cirros är risken för dekompensation 20-30% och för HCC 5-15% på
5 år.
Även utan cirros finns en klart ökad risk för HCC.
Vid kompenserad cirros är 5-års överlevnaden 85% men vid
dekompensation endast 15-35%.
Med andra ord dör det över 1.000.000 personer årligen till följd av
hepatit B.
Kronisk
hepatit
Behandling Hep B
Smittan är undvikbar. Finns ett mycket bra vaccin.
Vaccinera alla riskutsatta. Barn, resenärer, missbrukare och närstående till
smittsamma.
Diagnostisera smittbärare tidigt och Smittspåra för att ge postexpositionsprofylax
(vaccin och ev immunglobulin).
För att minska fibros och senkomplikationer kan de med kronisk aktiv hepatit
behandlas med
Pegylerat interferon 48v för att uppnå utläkning eller konvertera till gynnsammare
övervaknings fas.
Antivirala läkemedel som ofta då får ges tillsvidare som suppressionsbehandling.
Screena för HCC. Gäller alla cirrotiker samt rekommenderas även för vissa
andra med hepatit B utifrån ålde, kön och etnicitet.
Kronisk
hepatit
Hepatit D
Förekommer bara med Hep B och gör allt sämre.
Ofta låga virusnivåer av hep B men förhöjda leverprover
Vaccin saknas
Bra behandling saknas. Interferon för att läka ut hep B
och därmed kväva hep D kan prövas.
Men om hepatit B försvinner försvinner även hepatit D.
Kronisk
hepatit
Hepatit C
Oftast asymtomatisk både vid insjuknande och senare. Men
extrahepatiska manifestationer nog inte så sällsynta som man
trott.
Går med lätt till måttligt förhöjda transaminaser (inte sällan
inom referensområdet) som ofta fluktuerar över tid.
Ett stort växande problem där vi hittills bara sett toppen på
isberget.
Uppskattningsvis >50 000 smittade i Sverige med ca 2000
nyanmälda fall varje år.
Fick fäste i Sverige på 60-talet och idag ser vi följderna av 70-80
talets fall.
Kronisk
hepatit
Prognos Hep C
>70% av infekterade blir kroniska. Därefter liten chans
till spontan utläkning.
Ca 20% får cirros inom 10-20 år.
Vid cirros 1-4% årlig risk för HCC och 5-7% årlig risk för
dekompensation.
I Europa idag står Hep C för 40% av End stage liver
disease, 60% av HCC och 30% av
levertransplantationerna.
Kronisk
hepatit
Behandling hep C
Tidigare Interferonbaserade långa behandlingar med mycket
biverkningar och relativt dåliga resultat från 20-80% utläkning.
Idag ”biverkningsfria” behandlingar med utläkningsresultat på
över 90% även för cirrotiker.
Men kostnaden gör det omöjligt att behandla alla i nuläget, så
vilka ska prioriteras?
De sjukaste?
De med mest besvär?
De som driver epidemin?
Tyvärr sällan samma person
Screening för alla med cirros 2 ggr/år
Hepatit E
RNA virus egen familj hepeviridae, fyra genotyper varav 1 o 2 är humana och 3 o 4 även är zoonotiska
Epidemiologi: genotyp 1 o 2 förekommer i Asien, Afrika och Mexico. Genotyp 3 förekommer globalt hos t.ex.
svin, hjort, kanin, råtta. 5-15 fall/ år har rapporterats i Sverige men klart underdiagnostiserat då immuniteten är 69%.
Smittväg: Fekalt-oralt. Utbrott av genotyp1 och 2 via vatten och mat. Genotyp 3 mer oklart, förutom mat/vatten
via kontaminerat kött och ev transfusionssmitta. 1/8000 svenska bloddonationer är positiva för HEV RNA.
Smittsamhet: 2v före till 3v efter symtomdebut
Inkubationstid: 4-6 veckor
Diagnos: Serologi IgM och IgG (Göteborg) kan saknas vid immunsuppretion då HEV-RNA
Förlopp: Oftast asymtomatisk ffa gt 3. Läker ut med normaliserade transaminaser inom 4 mån hos
immunkompetenta, bilirubinstegring kan vara längre. Kan bli kronisk hos immunsupprimerade och då ge cirros.
Virus påvisat i likvor vid neurologiska symtom som encefalit, ataxi., Guillain-Barre
Komplikationer: Genotyp 1 och 2 kan ge fulminant hepatit med mortalitet på 1-2%, Hos gravida och småbarn
betydligt högre (i Indien 10-20%). Genotyp 3 betydligt lindrigare förlopp
Behandling/Profylax: Ribavarin kan prövas vid fulminant hepatit. Vaccin skall finnas i Kina
Sammanfattning
Akut hepatit är spontant övergående och sällan livshotande men kan övergå i kronisk
hepatit (gäller B,C och D).
Behandlingen är i första hand förebyggande
För hepatit A och B finns bra vaccin. Använd dom både rent profylaktiskt och som
postexpositionsbehandling.
Även hepatit D kan vi indirekt på sikt vaccinera bort
För hepatit C finns inget vaccin i sikte så andra metoder måste tillämpas. Hittillsvarande
strategier att minska smittspridningen bland iv missbrukare har inte fungerat. Tidig
behandling är ett fungerande men idag kostsamt alternativ.
Snabb smittspårning och smittskyddsanmälan för att minska ev. utbrott. Kontakta gärna
infektion.
Tänk på inkubationstiden och släpp inte kontrollerna för tidigt efter misstänkt exposition,
du kan missa en asymtomatisk hepatit.
Sammanfattning
Kronisk hepatit ger sällan symtom under de första
decennierna men sedan en klart ökad morbiditet/mortalitet i
levercirros med dekompensation och levercancer.
Alkohol är förödande vid samtidig hepatit och bör begränsas
Tidig intervention (profylax och behandling) kan förhindra
senkomplikationer.
Tänk Hepatit och ta serologi. Du får med största säkerhet ett
lättolkat och säkert svar.
Infektionskliniken tar gärna emot och följer upp alla med
aktiv hepatit. Motivera era patienterna till detta.
