Checklista inför vaccination
Namn
Personnummer
Telefonnummer
Vaccinationsfrågor:
Känner du dig frisk?
Ja
Nej
Kommentar:
Är du gravid?
Ja
Nej
Kommentar:
Har du någon allergi?
Ja
Nej
Kommentar:
Har du cancer eller någon
immunologisk sjukdom?
Ja
Nej
Kommentar:
Får du strålbehandling?
Ja
Nej
Kommentar:
Tar du några mediciner?
Ja
Nej
Kommentar:
Har du fått någon reaktion
på tidigare vaccinationer?
Ja
Nej
Kommentar:
Vart ska du resa?
När ska du resa?
Hur länge ska du vara borta?
Stadsmiljö?
Ja
Nej
Bad- och turistort?
Ska du spendera mer än ett dygn på landsbygden eller i djungel
utan tillgång till adekvat sjukvård?
Ja
Nej
Ja
Nej
OBS! Checklistan ska fyllas i och skickas via e-post till [email protected].
När din checklista har inkommit till Previa kontaktar vid dig för tidsbokning.
Vaccinering är en avropstjänst och innebära att beställning ska göras i ditt bolags inköpssystem
innan vaccinationen kan genomföras.
Om möjligt, ta gärna med ditt vaccinationskort vid ditt besök.
Sid 1 (2)
Vaccinationsordination
Preparat
Stelkramp + Difteri (diTE Booster)
Gula Febern (Stamaril)
Hepatit A (Havrix, Avaxim, Epaxal)
Hepatit B (Engerix-B)
Hepatit A + B (Twinrix, Ambirix)
Japansk B-encefalit
Kolera (Dukoral)
Malaria
Info om förebyggande åtgärder
Polio (Imovax)
Tyfoid (Vivotif)
Övrigt:
Sid 2 (2)
Datum för ev. tidigare
vaccination
Ordinerad dos
(ifylles av företagshälsan)
