Datum_________________
Medicinskt frågeformulär inför vaccination
Namn: ____________________________________________
Pers.nummer: ______________________________________
Telefonnummer: ____________________________________
Ja
Nej
Har Ni någon pågående infektion?
__
__
Är Ni allergisk mot äggvita?
__
__
Har Ni tidigare reagerat på vaccination?
__
__
Har Ni nyligen blivit vaccinerad?
__
__
Behandlas ni tillfälligt med hög dos kortisontabletter
eller cellgifter?
__
__
Har Ni någon sjukdom som påverkar immunförsvaret?
__
__
Är Ni gravid?
__
__
Vilken eller vilka vaccination önskas?
________________________________________________________
