Frågeformulär vaccinationer
OBS! Frågeformuläret måste lämnas in minst en vecka innan du kommer för vaccination.
Namn: Personnummer:
Telefonnummer dagtid:
JA
NEJ
Känner du dig frisk?
Har du någon sjukdom som påverkar immunförsvaret?
Har du...
psoriasis?
epilepsi?
opererat bort mjälten?
nedsatt syn med anledning av skada på näthinnan?
blödarsjuka eller använder du någon blodförtunnande
medicin, till exempel Waran?
Medicinerar du mot någon mag- eller tarmsjukdom?
Har du nedsatt produktion av saltsyra i magsäcken?
Lider du av depression eller annan psykisk sjukdom?
(viktigt för att kunna taställning till eventuell malariaprofylax)
Har du eller behandlas du för någon annan långvarig eller allvarlig sjukdom?
Om ja, vilken?
Är du allergisk mot exempelvis: ägg/höns, antibiotika, polymix B (antibiotika),
streptomysin, neomycin (sällsynt antibiotika), kvicksilversalt, formaldehyd,
gelatin eller aluminium?
Om ja, mot vad?
Har du tidigare reagerat ogynnsamt på någon vaccination?
Har du tidigare fått någon biverkan av malariatabletter?
Kvinna: Är du gravid eller avser du bli gravid under resan?
Om du är gravid, i vilken vecka är du?
Ammar du?
(1/2)
Äter du några mediciner?
JA
NEJ
Om ja, vilka?
Vilket resmål ska du åka till?
Resväg (inklusive eventuell mellanlandning)?
Om vistelse på landsbygd, var och hur länge kommer du befinna dig där?
Vilket datum reser du?
När kommer du hem?
Har du vaccinerat dig mot Hepatit-B?
JA
NEJ
VET EJ
Om ja, vilket år?
Tidigare vaccinationer:
År:
Stelkramp
Polio
Difteri
Hepatit A (Gulsot)
Annat: År:
Ordinationer:Läk. Sign.
Kl.Ssk. Sign.
OBS! Uteblivet besök debiteras 100 kronor.
(2/2)
