Hälsodeklaration
Vänligen fyll i denna blankett inför ditt första besök hos oss och maila den till [email protected].
Namn:
Personnummer:
Telefonnummer:
Mobil:
Arbete:
Adress:
Postnummer:
Email:
1.
2.
3.
4.
Är du gravid? (Om ja svara nr 2 om nej gå över till nr 4)
I vilken vecka befinner du dig i?
Vilken mödravård är du inskriven hos?
Har du varit gravid? (om svaret är ja svara på fråga nr 5 om svaret är nej gå vidare till nr
6)
5. Hur lång tid har gått sedan förlossningen?
6. Försöker du bli gravid?
7. Är du allergisk?
8. Lider du av epilepsi?
9. Har du pacemaker inoppererad?
10. Är du nålrädd? Om ja, lite/ medel/mycket?
11. Har du något metalliskt föremål inoppererad?
12. Lider du av högt eller lågt blodtryck?
13. Äter du läkemedel?
14. Vänligen ange om du tidigare varit på behandlingar hos exempelvis
sjukgymnaster,naprapater,kiropraktorer,massörer,akupunktörer etc..
15. Undersökningar som till exempel slätröntgen, ultraljud samt diagnos av läkare och /eller
övrig personal?
