Hälsodeklaration vaccination
Vaccin önskas för resa till, när, hur länge,
Personnr:
Namn:
Adress
Tfn:
Beställn datum:
Sign:
Gravid
Frisk
Komplettering av tidigare vaccination.
Nej
Ja. Vad?……………………………………
Geografiskt
område…………………………………………………………...………………………………………
Tidigare sjukdomar?
…………………………………………………………………………………………………………….
Pågående
sjukdomar?………………………………………………………………………………………………
Reumatism
Allergi
Njursjukdom
Eksem
Ingen känd
Överkänslighet mot:
Ägg
Höns, hönsfjädrar
Fenol
Formaldehyd
Kvicksilver
Penicillin
Pågående behandling:
Kortison
Cytostatika
Annan medicin som kan påverka immunförsvaret
……………………………………………………………………………………………………………
Vaccination
BCG/tuberkulos
Difteri
Difteri/Tetanus (Duplex)
Tetanus/stelkramp
Influensa
Gammaglobulin/gulsot
HAVRIX/gulsot
Malariaprofylax
PPD/tuberkulostest
Polio
Pneumovacc
Kolera
Fästingvacc
Tidigare vacc. / Datum
Läkarordination
