Vaccination för utlandsresa

Vaccination för utlandsresa
Personnummer……………………………..
Svara på frågorna nedan
Namn…………………………………………
När ska du resa.................................................
Under hur lång tid……………………
Till vilka länder ska du resa…………………………………………………………………..
JA
Nej
Tar du kortisontabletter/cellgifter för någon sjukdom
Har du haft någon långvarig och/eller allvarlig sjukdom
Använder du blodförtunnande läkemedel, litium eller
hjärtmedicin
Är du överkänslig för sulfa eller malariaprofylax
Är du överkänslig för: Ägg, höns eller hönsfjädrar
Är du överkänslig för: Antibiotika t ex penicillin/sulfa
Har du råkat ut för någon biverkan av tidigare vaccination
Är mjälten bortopererad
För kvinnor endast
Är du gravid eller tänkas bli i anslutning till resan
Ammar du
Känner du dig fullt frisk
När fick du senaste poliovaccinationen……………………………………………………
När fick du senast stelkramps-, difterivaccination………………………………………..
Har du tidigare fått vaccin eller haft mässling……………………………………………..
Har du tidigare fått vaccin eller haft påssjuka……………………………………………..
Har du tidigare fått vaccin eller haft rödahund……………………………………………
Har du fått några andra vaccinationer……………………………………………………..