FÖRHANDSUPPGIFTER BETRÄFFANDE VÅRDEN
Vi ber Er så noggrant som möjligt besvara följande frågor. Svaren hjälper oss vid planering av vården.
Namn:
Personbeteckning:
Adress:
(2. Adress:
)
Telefonnummer:
HAR NI FÖLJANDE SJUKDOMAR?
JA
NEJ
Hjärt- eller blodkärlssjukdom
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
HAR NI
JA
NEJ
Pacemaker (hjärtstimulator)
□
□
□
□
□
□
□
□
Diabetes (sockersjuka)
Astma
Epilepsi
Reuma
Lever- eller njursjukdom
Hepatit
HIV (eller AIDS) positiv
MRSA, VRE, ESBL eller någon annan sjukhusbakterie
Psykisk sjukdom
Cancer
Någon annan sjukdom, vilken?
Ledprotes (höft eller någon annan)
Har ni fått strålbehandling eller cytostatika
Är ni gravid
VILKA MEDICINER ANVÄNDER NI REGELBUNDET?
_______________________________________________________________________________
Är ni överkänslig (allergisk) för någon medicin eller något annat ämne? Vilket?
____
käännä →
