HÄLSODEKLARATION
Genom att svara på nedanstående konfidentiella frågor möjligast noggrant, hjälper Ni tandläkaren att
planera Er vård.
Namn
Socialskyddssignum
Hemadress
Postadress
Arbetsplats
Yrke
Tel.(hem)
Tel. (tj.)
Mobil
E-mail:
Frontveteran
Ej Fpa ersättning
ALLMÄNT HÄLSOTILLSTÅND
1. Är Ni under regelbunden läkarvård?
Läkarens namn
2. Använder Ni regelbundet eller ofta mediciner? Vilka?
Namnen på medicinen
koncentration (mg) dos
användningssyfte
3. Är Ni överkänslig, dvs allergisk, mot något läkemedel eller annat ämne
( t.ex. penicillin, sulfa, aspirin, jod, gummi, något livsmedel)?
Vilket?
4. Har Ni någon av följande sjukdomar eller symptom?
hjärt- och blodkärlssjukdom
högt blodtryck
blodsjukdom, anemi
pace-maker
sockersjuka
astma
lungsjukdom
sjukdomar i sköldkörteln
reuma, reumati
njursjukdom
leversjukdom, hepatit
HIV-infektion (AIDS)
epilepsi
ofta förekommande huvudvärk
konstgjord led
hjärtklaffprotes
annan sjukdom, vilken
5. Hur fick ni veta om vår tandläkarklinik? Tidning, Facebook eller något annat sätt?
_________________________________________________________________________________
Underteckning ______________________________________
Datum _______________
