Hälsodeklaration inför operation
Datum:………………..
Namn……………………………. Personnr………………………. Tel nr …………………..
Längd…………… Vikt…………. Anhörig……………………….. Tel nr…………………..
Har du eller har du haft något av följande; ringa in och beskriv.
Hjärtsjukdom
Högt blodtryck
Diabetes
Lungsjukdom
Blodsjukdom
Blodsmitta
Smittsam sjukdom
Nej
Ja: Hjärtinfarkt Kärlkramp Hjärtsvikt Klaffel
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Pacemaker Annat …………………………..................
Ja Medicinbeh
Ja: Insulinbeh Tablettbeh
Kostbeh
Ja: Astma KOL Emfysen Annat……………….........
Ja: Blodpropp Annat……………………………..............
Ja: Hepatit HIV Annat……………………….................
Ja: Vilken?..........................................................................
Ja: Vilken………………………………………................
Ja: Epilepsi MS Stroke Migrän
Njur/leversjukdom
Nej
Neurologisk sjukdom Nej
Allergi mot läkemedel Nej Ja:
Annan allergi
Nej Ja:
Annan sjukdom
Nej Ja:
Annat……………………………………….................
Vilket?...........................................................................
Latex Nickel Plåster Mat Annat……………............
Vilken?.............................................................….........
Har du;
vårdats utomlands de senaste 10 åren?
blivit opererad tidigare? Nej Ja:
tidigare fått narkos/
Nej Ja:
ryggbedövning?
lätt för att bli illamående?
halsbränna/sura uppstötningar
nedsatt rörlighet i nacken
svårt att gapa
metall inopererad i kroppen
lösa tänder eller tandprotes
Röker du? Nej Ja
Äter du några mediciner?
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej Ja Om Ja, var god ring oss på
tel nr: 031-310 39 10.
För vad och när?..............................................................
upplevde du några problem..............................................
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej Ja Vilka?......................................................................
Använd gärna baksidan om du inte får plats på raderna ovan.
