Hälsodeklaration

Hälsodeklaration
Inför Operation på
Kysthospitalet Skodsborg
Planerad ingrepp:
Höger: □
Vänster:
Namn:
Pnr: 19
□
Vårdcentral:
OP Datum:
Dagens datum:
Anhörig:
Anhörig telefon:
Har du eller har du haft
Ja
Nej Har du eller har du haft
Ja
Nej
Hjärtsjukdom?
□
□
allergi mot någon medicin?
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
fått narkos eller ryggbedövning
tidigare?
□
□
□
□
Kärlkramp?
Om ja, vilken
Oregelbunden rytm?
allergi mot födoämnen?
Hjärtinfarkt? När?
Om ja, vilka
Hjärtsvikt?
allergi mot annat
Blåsljud?
Vad?
Högt Blodtryck?
/
□
□
Blir du onormalt andfådd eller får
Du ont i bröstet vid ansträngning?
□
□
Ärftlig sjukdom I släkten? T ex
Porfyri?
Lungsjukdom Ex. astma, KOL
□
□
Om ja, vilken
Astma?
Har du
KOL?
blivit rygg- eller nackopererad
Röker du?
□
□
genomgått operation tidigare?
Om ja, hur mycket?
Diabetes?
Om ja, för vad? Varför?
□
□
Kost-, tablett-, eller insulinbehandlad?
Om ja, för vad?
Någon njursjukdom?
□
□
eller någon nära släkting haft
problem vid narkos?
Lever- eller gallsjukdom?
□
□
Om ja, vilka problem?
någon led-, nerv- eller
muskelsjukdom? Ex reumatism,
epilepsi, MS ?
□
□
Blöder du lätt eller ovanligt länge
vid små sår eller
tandläkarbehandling?
□
□
någon sjukdom som smittar via
blodet? Ex. HIV, hepatit
□
□
Tidigare vårdats på sjukhus?
□
□
lätt för att bli åksjuk?
□
□
För vad?
När?
Tandprotes?
□
□
Din Vikt. Kg:
Faste Mediciner
□
□
Din Längd. Cm:
Skriv dina mediciner på baksidan eller ta
med dig din medicin lista.
BMI:
Var?