Personnummer………………………………………. Namn

advertisement
Personnummer……………………………………….
Namn…………………………………………………
Bostadsadress…………………………………………
Postnr…………………Postadress……………………
Tel.hem……………… ……Arb……………………..
Mobiltel………………………………………………
Har någon i släkten (mamma, pappa eller syskon) blivit sjuk sedan du var här senast?
Nej Ja
Nej Ja
Högt blodtryck
…………………………
Bröstcancer
……………………………
Hjärtinfarkt
…………………………
Sockersjuka
……………………………
Hjärnblödning
…………………………
Övrigt
……………………………
Blodpropp
…………………………
…………………………….
Har du haft några av nedanstående sjukdomar sedan du var här senast?
Högt blodtryck
Blodpropp
…………………………
Huvudvärk
……………………………
Njursjukdom
…………………………
Psyk.besvär
……………………………
Gall-lever-sjd
…………………………
Cysta
……………………………
Epilepsi
…………………………
Muskelknuta
……………………………
Äggledarinfl
…………………………
Gyn.op.
……………………………
Livmoderinfl
…………………………
Cellförändr.
……………………………
Gulsot
…………………………
Övrigt
……………………………
Köns-sjd
…………………………
Allergi
……………………………
Tumör
…………………………
Läkemedel
……………………………
Sockersjuka
…………………………
Cellprov taget senast:
Har du varit gravid sedan du var här senast?
Download
Random flashcards
organsik kemi

5 Cards oauth2_google_80bad7b3-612c-4f00-b9d5-910c3f3fc9ce

Multiplacation table

156 Cards Антон piter

Create flashcards