Barn

Namn:______________________
Personnummer:_______________
Aleris Specialistvård Sabbatsberg
Hälsodeklaration Barn
Ifylles av barnets förälder/vårdnadshavare. För ett säkert och välplanerat mottagningsbesök eller
operation ber vi dig svara på nedanstående frågor. Om svar Ja, precisera under Kommentar. Vid behov
kan du även svara på baksidan.
Barnets längd ( cm ) ____________ Vikt ( kg ) ____________
Förälders/vårdnadshavares e-postadress: ______________________________________
Telefon dagtid: ______________ Övrig tid: _______________
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Har barnet tidigare varit intaget på sjukhus?
Operation?
Är barnet allergiskt?
Har barnet astma?
Har barnet haft lunginflammation eller
kikhosta under de senaste 6 månaderna?
Tar barnet någon medicin regelbundet?
Har barnet någon hjärtsjukdom?
Har barnet diabetes?
Har barnet någon leversjukdom?
Har branet någon njursjukdom?
Har barnet epilepsi eller någon annan
krampsjudom?
Har barnet någon led- eller
musklelsjukdom?
Har barnet blodbrist eller någon annan
blodsjukdom?
Har barnet lätt för att få blåmärken eller
andra tecken på att vara lättblödande?
Finns blödarsjuka i släkten?
Har barnet smittsam sjukdom som tex
MRSA ( sjukhusbakterie ) eller blodburen
smitta ( HIV, gulsot )
Har barnet de senaste 6 månaderna varit i
kontakt med sjukhusvård utomlands?
Har barnet tidigare fått narkos? Om svar Ja,
var det några problem? I så fall vilka?
Har barnet någon lös tand?
Kan ni stanna med barnet undet hela tiden
på sjukhuset?
Samtycker ni till att prover sparas enligt
biobankslagen?
Samtycker ni till att vi tar del av journaler
gällande barnet från andra vårdinstanser?
Datum: ___________
JA
Nej
KOMMENTAR
Ja___
Ja___
Ja___
Nej___
Nej___
Nej___
_______________________
_______________________
_______________________
Ja___
Ja___
Ja___
Ja___
Ja___
Ja___
Nej___
Nej___
Nej___
Nej___
Nej___
Nej___
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________
Ja___
Nej___
_______________________
Ja___
Nej___
_______________________
Ja___
Nej___
_______________________
Ja___
Ja___
Nej___
Nej___
_______________________
_______________________
Ja___
Nej___
_______________________
Ja___
Nej___
_______________________
Ja___
Ja___
Nej___
Nej___
_______________________
_______________________
Ja___
Nej___
_______________________
Ja___
Nej___
_______________________
Ja___
Nej___
_______________________
Namnteckning: _________________________________________
Vidimeras ( läkare ): ______________________________________ Datum: ___________