Remiss 2 Klinisk kemi
Metabola sjukdomar
Remitterande instans
Pat
Tel nummer:
Svarsmottagare (om annan än rem instans)
Då flera blodprov tagits i serie eller då urin samlats under flera dygn,
skall proverna löpnumreras och motsvarande tidpunkt anges.
Provt.datum
år
mån
dag
Blodprov
Klockslag/rör
Tel nummer:
Urin
Samling
Stickprov
Debitering
2, kl
3, kl
4, kl
5, kl
6, kl
7, kl
8, kl
9, kl
10, kl
kl
tom
kl
Volym, L
1 fr o m
2
Likvor
Beställaren = rem instans
Klinisk kemi.
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 413 45 Göteborg
Telefon 031-342 24 25 342 10 00 vx
Rör 1,kl
Svarsmottagaren
Biobankslagen
Amnionv
3
Annat
Anamnes, kliniska fynd, frågeställning
Inskickandet av denna remiss bekräftar att
patienten (alt vårdnadshavare/ närstående)
har fått information om – och samtycker – att
provet och tillhörande personuppgifter sparas
för vård och behandling och därmed förenlig
verksamhet.
Nej, patienten samtycker inte till att
provet sparas för vård och
behandling och därmed förenlig
verksamhet. Nej-talong bifogas.
Patienten är vid provtillfället
oförmögen att lämna samtycke.
Längd, m
Massa, kg
Rem.läkares underskrift jämte förtydligande
Aktuell medicinering
Aminosyror
Biotinidas
Organiska syror
Tiopurin 2-metyltransferas
Acetoacetat
Transketolas
3-Hydroxismörsyra
Porfobilinogen syntas
Fria fettsyror
Succinylaceton
Glycerol
Fibroblastodling
Karnitin
Mitokondrieundersökning
Laktat
Mitokondrie DNA
Pyruvat
Gallsyror
Pregnantriol
www.sahlgrenska.se/klinkem
Ange mutation …………………………………………
Annan undersökning …………………………………..
……………………………………………………………
Version 1.0, 2004 12 08
