Beställare
Patientidentitet
Läkarkod
Remitterande läkare
Annan betalare (namn/kombikakod)
Provtagningstid
Blodsmitta
År
Mån
Dag
Timme
Patientsamtycke
Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alt
vårdnadshavare) har fått information om - och samtycker
till - att provet och tillhörande personuppgifter får sparas
för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.
Provtagarens signatur
Minut
Nej Patienten samtycker inte till att provet
Akutsvar
sparas för vård och behandling och därmed
förenlig verksamhet. Nej-talong bifogas.
Oförmögen Patienten är vid provtillfället
Telnr.........................
oförmögen att lämna samtycke
Indikation/Frågeställning
Önskad Analys
Provmaterial
Grav.vecka
Amnion
FISH
Chorionvilli
Dag
+
Kromosomanalys
QF-PCR
Hud
BLOD EDTA
RNA
DNA
BLOD Heparin (Na)
FISH- eller Kromosomanalys
Övrigt....................................
Anamnes
Benmärgstransplanterad
Ja
Nej
Tidigare missfall antal ...........
Tidigare genetisk analys
PROBAND / Indexpatient
Patient
År
Namn
Släkting
År
Personnr
Laboratorieanteckningar
Inkommer lab
År
Mån
Dag
Timme
Minut
Signatur
9362374138
Karolinska Universitetslaboratoriet, 171 76 Stockholm, www.karolinska.se/lab
DNA
Remiss Klinisk Genetik
Personnummer/reservnummer (om handskrivet)
Genetisk test - konstitutionella avvikelser, version 1.0
Kombikakod
