K
Remiss Klinisk genetik
Kromosomanalys / DNA-baserad diagnostik
Inremitterande (texta)
Dok.
0361-2
Patientnamn, personnummer
Namn……………………………………………………
Avd/klinik………………………………………………
Sjukhus…………………………………………………
Tel/sökare………………………………………………….
Betalningsansvarig (om annan är inremitterande)
¬Ö Akutsvar
……………………………………………………………
Provmaterial:
Blod
Hud
DNA finns
Provtagningsdatum ……/…… 20………… kl. …………
Undersökningen avser:
Kromosomanalys
Annat………………………………….
Signatur provtagare: ………………
Känd sjukdom i familjen, personnummer
sjuk/redan testade individer:
……………………..
FISH-analys
DNA-baserad diagnostik
…………………………………………………………
Övrigt
Infertilitetsutredning, personnummer partner:
………………………………………………
…………………………………………………………
Frågeställning (inkluderande eventuella symptom/stigmata/övriga analysresultat):
Samtycke: Denna remiss bekräftar att patienten (alt vårdnadshavare/närstående) har fått information om, och samtycker till,
att provet och tillhörande personuppgifter sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.
Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas för vård och därmed förenlig verksamhet. Nej-talong bifogas.
Patienten är vid provtillfället oförmögen att lämna samtycke.
Laboratoriets noteringar
Prov inkom den .........../.........20........... kl.……… Sign .......................
Analys nr…………………..
Start odling/analys den .........../.........20........
Sign .......................
Anamneskontroll den .........../.........20........
Sign .......................
Prioritet:………. Sign:……………...
Klinisk genetik, Rudbecklaboratoriet, Dag Hammarsköldsväg 20, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel. 018-611 5940
Remisser och provtagningsanvisningar finns på Klinisk genetik - Akademiska sjukhuset
Rörpost EH37