Patientansvarig läkare:
Aktuell information
Personnummer:
Sjuksköterska:
År:
Månad:
Kl
Datum
1 2 3
4
5
6
7
8
Namn:
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Uttag och iordningställande av läkemedel
Leveranskontroll
Insulin, se ordinationskort
Kl
V1
V2
V3
V4
V1
Tillfällig insulin ordination
1 Inte hemma, 2 Fått läkemedel med sig, ex. permission
ex sjukhus
egenvård eller anhöriga ger läkemedel
Signaturförtydligande
Namn
Sign
Namn
3 Ej tagit sina läkemedel. Tillfällig utsatt
läkemedel ex. Waran inför tandläkarbesök.
Sign
Namn
Signeringslista för överlämnande av läkemedel Fastställd:20090402 Reviderad:2015-06-26
4 Ej tagit sina läkemedel ex vill ej, vägrar, kräkt upp, sjuk,
sover. Rapp. alltid till ssk. Ev. skrivs en avvikelserapport.
Sign
1
2
3
4
1
2
3
4
