REMISS TILL SAMORDNINGSTEAMET
Samordningsteamet kan hjälpa till att klargöra dina förutsättningar till arbete om dessa är oklara.
Därefter hänvisas du till rätt myndighet för fortsatt stöd. Målet är att du ska finna en hållbar lösning för
din situation när det gäller arbete och egen försörjning. Teamet som stödjer dig består bl.a. av
arbetsförmedlare, försäkringskassehandläggare, socialsekreterare, arbetsterapeut, sjuksköterska.
Namn
Personnummer
Utdelningsadress
Postnummer och postort
Telefon
Mobil
Din nuvarande försörjning:
A-kassa
ALFA-kassa
Ersättning från
försäkringskassan
Försörjningsstöd
Annan; ___________________
Remitterande myndighet/instans:
Myndighet: ______________________________________________
Handläggare: ____________________________________________
Tfn till handläggare: ______________________________________
Remissanledning; vad är orsaken till att du söker stöd via Samordningsteamet?
Fysiska besvär
Bristande utbildning
Kulturella faktorer
Psykiska besvär
Bristande yrkeserfarenhet
Sociala faktorer
Missbruksproblem
OBS! Komplettera med övriga kommentarer:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
SAMTYCKE
Jag är informerad om och samtycker till att sekretessen bryts mellan Arbetsförmedlingen,
Försäkringskassan, socialtjänsten och berörd hälso- och sjukvård. Detta innebär att berörda personer
inom myndigheterna får inhämta och inlämna uppgifter kring mig för att planera och behandla mitt
ärende. Jag samtycker även till att svara på enklare blankett för uppföljning av verksamheten. Detta
samtycke gäller under den tid som mitt ärende är aktuellt hos Samordningsteamet.
Underskrift
Namnförtydligande
Datum
