Operationsdatum:
Namn och personnummer:
Hälsodeklaration
Fyll i hälsodeklarationen och ta med den till ditt besök
Vikt, kg .. ....................... Längd, cm .. .......................
Har du eller har du haft:
1. Narkos tidigare? ............................... 2. Normalt narkosförlopp då? .......... Om nej, varför inte?
...............................................................
...............................................................
3. Högt blodtryck? . . .............................. 4. Kärlkrampsbesvär? ......................... 5. Hjärtinfarkt? ....................................... 6. Hjärtsvikt? .. ........................................ 7. Oregelbunden hjärtrytm ............... 8. Stroke? . . ............................................... 9. Blodpropp/blödningsrubbning? .... 10. Andnöd? .............................................. 11. Astma/lungsjukdom? ....................... 12. Diabetes? ............................................ 13. Struma? . . .............................................. 14. Njursjukdom? .................................... 15. Leversjukdom/gulsot? . . .................... 16.Blodsmitta? .. ....................................... 17. Resistenta bakterier? .. ..................... 18.Reumatisk sjukdom? ........................ 19. Epilepsi/neurologisk sjukdom? ...... 20.Åksjuka/lätt att bli illamående? . . ... 21.Halsbränna/refluxsjukdom? .......... 22.Annan sjukdom ................................. Om ja, vilken/vilka?
JANEJ
...............................................................
............................................................... S:t Eriks Ögonsjukhus AB
Polhemsgatan 50 (ingång Fleminggatan), 112 82 Stockholm
Telefon (vx) 08-672 30 00 | www.sankterik.se
JANEJ
23. Allergi/överkänslighet? .................... Om ja, mot vad?
...............................................................
............................................................... 24. Tål du lokalbedövningsmedel? . . ..... 25. Tål du värktabletter som Treo,
Magnecyl, Ipren och Voltaren? . . ... 26. Har du fått sjukhusvård de
senaste sex månaderna? .............. I Sverige? .................................................. Utomlands? .......................................... 27. Anser du dig fullt frisk? .................... Om nej, varför inte?
...............................................................
............................................................... 28. Röker du? . . .......................................... 29. Är du gravid? ...................................... Aktuella mediciner
.................................................................
.............................................................................
.................................................................
.............................................................................
.................................................................
.................................................................
Var vänlig och fyll även i sidan 2 ›
JANEJ
Samtycker du till att vi tar del av journaler från andra
vårdinstanser för att kunna ge god och säker vård? ........................................ I de fall vi tar ett vävnadsprov samtycker du till att
provet och tillhörande personuppgifter sparas? .. ............................................. Om du arbetar, vilket yrke eller vilka arbetsuppgifter har du?
..................................................................................................................................... Ditt telefonnummer
Ditt mobilnummer
Närmast anhörig (namn)
Telefonnummer
Anteckningar
................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................................................
................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................................................
................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................................................
................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................... ................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................................................
................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................................................
................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......................................................................................
................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................... ................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................... ................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................... DatumUnderskrift
Namnförtydligande
JANUARI 2017
