HÄLSODEKLARATION
Du behöver inte uppge sjukdomar liknande vanlig influensa, förkylning, hösnuva, vrickningar,
okomplicerad graviditet eller något annat lättare hälsoproblem som du sökt läkare för endast en gång.
□Fylls
JA TACK! Jag vill teckna American Express Life
i av kortinnehavaren
1. Är du för närvarande arbetsoförmögen på grund av
medicinska besvär?
N Ja
N Nej
2. Har du någon sjukdom som du behöver regelbunden
uppföljning av eller behandling för av läkare eller annan
vårdpersonal minst var tredje månad?
N Ja
N Nej
3. Får du aktivitetsersättning eller sjukersättning eller får du
ersättning från någon privat försäkring på grund av sjukdom?
N Ja
N Nej
4. Har du varit inlagd på sjukhus pga. sjukdom någon gång
under de senaste tolv månaderna?
N Ja
N Nej
5. Har du någon gång under de senaste fem åren blivit under
sökt, behandlad, inlagd på sjukhus eller opererad för:
a. cancer eller
N Ja
N Nej
□Fylls
JA TACK!
Jag villperson
tecknasom
American
Express
Life
i av ev extra
vill teckna
försäkringen
1. Är du för närvarande arbetsoförmögen på grund av
medicinska besvär?
N Ja
N Nej
2. Har du någon sjukdom som du behöver regelbunden
uppföljning av eller behandling för av läkare eller annan
vårdpersonal minst var tredje månad?
N Ja
N Nej
3. Får du aktivitetsersättning eller sjukersättning eller får du
ersättning från någon privat försäkring på grund av sjukdom?
N Ja
N Nej
4. Har du varit inlagd på sjukhus pga. sjukdom någon gång
under de senaste tolv månaderna?
N Ja
N Nej
5. Har du någon gång under de senaste fem åren blivit under
sökt, behandlad, inlagd på sjukhus eller opererad för:
a. cancer eller
N Ja
N Nej
b. hjärtsjukdom eller sjukdom i hjärtats kärl
b. hjärtsjukdom eller sjukdom i hjärtats kärl
N Ja
N Ja
N Nej
6. Har du under de senaste fem åren blivit behandlad för
psykisk sjukdom, psykisk störning eller psykisk åkomma?
N Ja
N Nej
7. Med den vetskap du har idag tror du att du kommer att bli
inlagd på sjukhus inom en nära framtid eller väntar du på
svar från en medicinsk undersökning?
N Ja
N Nej
N Nej
6. Har du under de senaste fem åren blivit behandlad för
psykisk sjukdom, psykisk störning eller psykisk åkomma?
N Ja
N Nej
7. Med den vetskap du har idag tror du att du kommer att bli
inlagd på sjukhus inom en nära framtid eller väntar du på
svar från en medicinsk undersökning?
N Ja
N Nej
Informationen du har lämnat i hälsodeklarationen ligger till grund för
försäkringsavtalet. Du har bekräftat att uppgifterna i hälsodeklarationen
är fullständiga och sanna. Oriktig eller ofullständig uppgift kan göra
försäkringen ogiltig. Oriktiga uppgifter kan även medföra juridiskt
straffansvar enligt 15 kap. 10 § brottsbalken.
Du medger att läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukvårdsinrättning,
Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning lämnar av ACE
utsedd handläggare de upplysningar, journaler med mera som denne
anser sig behöva för att bedöma skadefall eller försäkringens giltighet
i framtiden.
Personuppgifter hanteras enligt Personuppgiftslagen (PUL).
Försäkringspremien är åldersberoende, i tabellen i bif folder kan du se
vilken premie du betalar. Observera att premien av naturliga skäl höjs i
samband med att du blir äldre.
Informationen du har lämnat i hälsodeklarationen ligger till grund för
försäkringsavtalet. Du har bekräftat att uppgifterna i hälsodeklarationen
är fullständiga och sanna. Oriktig eller ofullständig uppgift kan göra
försäkringen ogiltig. Oriktiga uppgifter kan även medföra juridiskt
straffansvar enligt 15 kap. 10 § brottsbalken.
Du medger att läkare eller annan sjukvårdspersonal, sjukvårdsinrättning,
Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning lämnar av ACE
utsedd handläggare de upplysningar, journaler med mera som denne
anser sig behöva för att bedöma skadefall eller försäkringens giltighet
i framtiden.
Personuppgifter hanteras enligt Personuppgiftslagen (PUL).
Försäkringspremien är åldersberoende, i tabellen i bif folder kan du se
vilken premie du betalar. Observera att premien av naturliga skäl höjs i
samband med att du blir äldre.
Härmed bekräftar jag med min namnteckning att informationen jag
lämnat i Hälsodeklarationen är riktig
Härmed bekräftar jag med min namnteckning att informationen jag
lämnat i Hälsodeklarationen är riktig
_________________________
Datum
_________________________
Datum
__________________________________________________
Underskrift kortinnehavare
__________________________________________________
Underskrift extra försäkringstagare
__________________________________________________
__________________________________________________
Namnförtydligande
Namnförtydligande
