LÄKARINTYG (Personal i mastarbete)
Detta är en journalhandling. Alla uppgifter behandlas konfidentiellt.
Namn
Personnummer
Arbetsplats
Frågor:
Svar:
Nej
Ja
Nej
Nej
Ja
Ja
Nej
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Sjukdomens art?
Nej
Ja
Skadans art?
A Svag syn?
B Dubbelseende?
C Annan synrubbning?
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Synrubbningens art?
D Har Du behandlats för ögonsjukdom?
E Använder Du ständigt glasögon eller
kontaktlinser?
Nej
Nej
Ja
Ja
Har Du vårdats på sjukhus?
Nej
Ja
Har Du tidigare genomgått läkarundersökning för att
få mastintyg?
När?
Lider Du av eller har Du lidit av
A Nervös eller annan psykisk sjukdom?
B Epilepsi (fallandesjuka)?
C Kramper, svimningar eller andra rubbningar av
medvetandet, yrsel eller svindel?
Lider Du av eller har Du lidit av annan långvarig eller
allvarlig sjukdom, såsom
A
B
C
D
E
F
Hjärtsjukdom?
Högt blodtryck?
Ledsjukdom?
Sockersjuka?
Njursjukdom?
Annan sjukdom?
Har Du varit utsatt för svårare kroppsskada?
Har Du märkt någon synrubbning såsom
När?
Vilken eller
vilka
sjukdomar?
Sjukhusets
namn?
Medicin?
Står Du f n under regelbunden behandling med
lugnande eller sömngivande eller
blodtryckssänkande medel eller annan medicin?
Nej
Ja
Använder Du droger (narkotika)?
Nej
Ja
Mängd: 3 burkar starköl eller 3 glas vin eller 12 cl starksprit
Använder Du alkoholhaltiga drycker?
Aldrig
< 1 gång per vecka
1 – 2 gånger per vecka
> 2 gånger per vecka
Röker
Använder Du tobak eller snus?
Röker ej
Snusar Hur mycket?
Orsak?
Anser Du själv att Ditt hälsotillstånd för närvarande
Nej
Ja
är gott?
Härmed försäkras att här lämnade uppgifter av mig efter bästa förstånd och förmåga angivits fullt sanningsenligt
Ort och datum
Egenhändig namnteckning
Adress:
Rådhusgatan 41
831 35 Östersund
Telefon:
070-266 65 06
Telefax:
070-384 04 57
Hemsida:
www.min-doktor.com
E-post:
[email protected]
Styrelsens säte
Östersund
Org.nummer
556648-1379
Bankgiro
5670-5361
LÄKARINTYG (Personal i mastarbete)
Detta är en journalhandling. Alla uppgifter behandlas konfidentiellt.
Frågor att besvaras av läkaren angående den person som avgivit hälsodeklarationen
Legitimationssätt
A Hur har sökanden legitimerat sig?
Finns tecken till hjärtsjukdom
B Längd och vikt
Nej
cm
Kg
Diagnos eller sjukdomsfynd
Ja
Arbets-EKG
Omedelbart
Hur högt är blodtrycket?
Liggande
/
Stående
/
Omedelbart
Efter 5 minuter
/
/
Efter 5 minuter
Liggande
Puls (antal slag/minut)?
Stående
Diagnos eller sjukdomsfynd
Behövs medikamentell behandling av
hjärta eller blodtryck?
Nej
Ja
Finns tecken till ledsjukdom?
Nej
Ja
Innehåller urinen socker eller kan
sockersjukdom misstänkas?
Nej
Ja
Innehåller blodet socker eller kan
sockersjukdom misstänkas?
Nej
Ja
Diagnos eller sjukdomsfynd
Diagnos eller sjukdomsfynd
Diagnos eller sjukdomsfynd
Utan korrektion
Synskärpa på vardera ögat?
Med korrektion
Styrka på ev korr glas
(Styrka på egna glas ska alltid anges)
A Högra ögat
B Vänstra ögat
sf
cyl
ax
sf
cyl
ax
Diagnos eller sjukdomsfynd
Finns några tecken till ögonsjukdom?
Nej
Ja
Synfältsundersökning
ua
ej ua
Diagnos eller sjukdomsfynd
Audiogram
ua
ej ua
Diagnos eller sjukdomsfynd
Resultat av drogtest
ua
ej ua
Finns några tecken till sjukdom i
mellan- eller innerörat?
Nej
Ja
Diagnos eller sjukdomsfynd
Diagnos eller sjukdomsfynd
Finns tecken till sjukdomar i
A Centrala nervsystemet?
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
B Perifera nervsystemet?
Finns tecken till annan sjukdom som
skulle kunna utgöra hinder för tungt
arbete på hög höjd?
Adress:
Rådhusgatan 41
831 35 Östersund
Telefon:
070-266 65 06
Telefax:
070-384 04 57
Diagnos eller sjukdomsfynd
Hemsida:
www.min-doktor.com
E-post:
[email protected]
Styrelsens säte
Östersund
Org.nummer
556648-1379
Bankgiro
5670-5361
LÄKARINTYG (Personal i mastarbete)
Detta är en journalhandling. Alla uppgifter behandlas konfidentiellt.
Remittering före ärendets avgörande?
Nej
Ja
Undersökning av läkare med specialistkompetens i
Sökanden har i min närvaro själv undertecknat hälsodeklarationen
Länshälsan i Blekinge län AB
Blekingesjukhuset, 371 85 Karlskrona
Telefon 0455-731066
Adress:
Rådhusgatan 41
831 35 Östersund
Datum
Telefon:
070-266 65 06
Telefax:
070-384 04 57
Leg läkare
Hemsida:
www.min-doktor.com
E-post:
[email protected]
Styrelsens säte
Östersund
Org.nummer
556648-1379
Bankgiro
5670-5361
