Specialkostblankett barn/elev

Majorna-Linné
Specialkost
Specialkostblankett barn/elev
Blanketten lämnas till pedagog/klasslärare på förskolan/skolan för vidarebefordran till förskolechef /rektor. En kopia
lämnas till skolsköterska och köket. Läkarintyg krävs vid medicinska skäl och det lämnas tillsammans med
denna blankett. Vid ändrat behov av specialkosten behöver en ny blankett fyllas i och lämnas in, ihop med ett
uppdaterat läkarintyg.
Barnet/Elevens namn:
Personnummer:
Skola/Fritidshem/Förskola:
Klass/avdelning:
Vårdnadshavare:
E-mail och telefon:
Mentor/Förskolepersonal:
E-mail och telefon:
Datum:
Barnet/Eleven är överkänslig/allergisk mot - läkarintyg krävs
Laktosintolerans, välj 1 av nedanstående
alternativ
Ägg
Sojaprotein
Annan baljväxt, vilken?
Behöver laktosfri dryck
Behöver laktosfri dryck och låglaktos mat
Gluten
Mjölkprotein
Fisk
Anpassad kost*, separat matsedel.
________________
Tillagat livsmedel som är ok ________________
Barnet/Eleven äter följande mat av etiska skäl:
Vegetarisk mat
Vegetarisk mat, fisk ingår
Vegansk mat, fyll i blanketten ”Specialkost- Till dig som ansökt om vegankost” och lämna till köket.
 ja
Finns risk för svåra akuta reaktioner?
 nej
Om ja på frågan ovan, mot vad? __________________________________________________
 ja
Har barnet akutmediciner om det får i sig fel mat?
 nej
I så fall vilka?___________________________________________________________________
Äter barnet/eleven frukost i förskolan/skolan
 ja
 nej
Äter barnet/eleven mellanmål i förskolan/skolan  ja
 nej
*Anpassad kost:
För de elever som inte har en allergi/överkänslighet, men som av andra speciella skäl inte kan äta ordinarie mat
vissa/alla dagar erbjuds en separat matsedel. Bedömning ska vara gjord av läkare/dietist.
Version 2017-04-22