Hälsodeklaration Ryggkirurgiskt centrum
Namn
Personnummer
Mobil
Hemtelefon
Sysselsättning
Sjukskriven? Nej Ja
Vikt:
kg
Längd:
cm
Aktuell husläkare/mottagning
Har du eller har du haft:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
1
Hjärt / kärlsjukdom
Högt blodtryck
Astman/annan lungsjukdom ex KOL
Rökare?
Nyligen slutat röka
Diabetes och ev. behandling
Blödningsrubbning
Stroke (blödning/propp i hjärnan)
Tidigare blodpropp
Epilepsi eller annan krampsjukdom
MS /annan neurologisk sjukdom
Njursjukdom
Leversjukdom / gulsot
Magsäckssjukdom / sura uppstötningar
Reumatisk sjukdom
Annan sjukdom
Ärftlig sjukdom
Psykiska besvär
Snarkare med andningsuppehåll
Tidigare vård / operation på sjukhus
Problem vid tidigare narkos / bedövning
Har du läkemedelsallergi
Allergi / överkänslighet mot något annat
Smittsam blodsjukdom / sjukdom
Haft kontakt med sjukvård /tandvård
Utomlands senaste 6 månaderna
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Vad……………………….....................
…………..……………....................
Vad ............................................
Antal dag …………………………………
När ………………………………………….
Kost tablett Insulin
Vad .............................................
Vad/när…………………………………….
Var ……………………………………………
Vad ………………………………………….
Vad ………………………………………….
Vad ………………………………………….
Vad ………………………………………….
Vad ………………………………………….
Vad ………………………………………….
Vad ………………………………………….
Vad ………………………………………….
Vad ………………………………………….
………………………………………….
Vad …………………………………………
Vad …………………………………………
Mot vad ……………………………………
Mot vad ……………………………………
Vilken ………………………………………
Nej
Ja Var …………………………………………
26.
Orkar du gå upp för två trappor utan paus?
Nej
Ja
Om Nej, varför? …………………………………….
Aktuella läkemedel: ………………………………………………………. Styrka ……………. Antal dag ……
………………………………………………………. Styrka ……………. Antal dag ……
………………………………………………………. Styrka ……………. Antal dag ……
………………………………………………………. Styrka ……………. Antal dag ……
………………………………………………………. Styrka ……………. Antal dag ……
Smärtritning (rita i bilden)
Om det behövs, får vi då ta del av relevant journalhandling från andra vårdinrättningar?
(ex sjukhus vårdcentral etc)
Nej
Ja
Datum ……………….
Signatur …………………………………………………………
Pnr ……………….. -.………
Din mailadress (frivilligt) ………………………………………………………………………………………………………………………..
Vill du ta emot SMS-påminnelse
2
Nej
Ja
