Hälsodeklaration Kvinnohälsan
Vi är tacksamma om du vill fylla i formuläret och svara på lite frågor om din hälsa.
Ta med dig formuläret till barnmorskan vid inskrivningen. Medtag även ID-handling.
Personuppgifter
Namn:…………………………………………………………..
Personnummer:…………………………………………….
Telefon:………………………………………………………..
Yrke/sysselsättning:…………………………………….
Heltid:……………….
Deltid:………………%
Din högsta utbildningsnivå: grundskola
Partner
Partner/annan anhörig:…………………………………
Partners telefon:…………………………………………
Partners yrke/sysselsättning:………………………
Sammanboende med barnafadern?: Ja Nej
Annan situation:……………………………………………
gymnasium
universitet/högskola
Allmänt
Födelseland…………………………………………………..
Senaste mens första dag:………………………………
Hur långt intervall mellan menstrautionerna:…...……dagar
Hur många dagar brukar menstrautionerna vara:.…..dagar
Datum för positivt graviditetstest:………………..
Självskattad hälsa 3 månader
innan graviditeten:
Mycket bra
Bra
Varken bra eller dåligt
Dåligt
Mycket dåligt
Har du under de senaste 6 månaderna:
Vårdats/behandlats utanför Sverige (tex IVF-klinik, Ultraljud, Barnmorska, Sjukhus)
Nej
Ja
Behandlats för hud-/sårskada (Sverige och utomlands)?
Nej
Ja
Vart?.....................
Vårdats på annan vårdinrättning inom Sverige?
Nej
Ja Vart?.......................
Erhållit tandvård utanför Sverige?
Nej
Ja
Livsstil
Motionsvanor:………………………………………………………………………………………………………..
Röker: Nej
Ja
Antal cigaretter före graviditen:…………….st
Antal cigaretter nu:……………st
Snusar: Nej
Ja
Andra droger:……………………………………………..
Varit utsatt för våld:
Nej
Ja
Tidigare graviditeter och förlossningar
Ofrivillig barnlöshet i antal år:………………
Skriv ner dina tidigare graviditer och förlossningar, inklusive missfall och aborter.
År, mån Kön Vikt Vecka Upplevelse
Ev komplikationer
År, mån Missfall Abort
Beskriv dina amningserfarenheter:
Sida 1
Sjukdomar i familjen?
Har några i din närmaste familj (mor, far, syskon) haft eller har någon av följande
sjukdomar?:
Högt blodtryck
Diabetes
Blodpropp i ben eller lunga
Blödningsrubbning/Ökad blödningsbenägenhet
Sköldkörtelsjukdom
Höftledsluxation som nyfödd
Annan allvarlig sjukdom el missbildning
Ev sjukdomar hos barnafadern
Sjukdomar hos dig?
Hjärt-kärlsjukdomar
Blodpropp i ben eller lunga
Psykisk ohälsa
Gulsot
Gynekologisk sjukdom/operation
Ämnesomsättningssjukdom
Neuropsykiatrisk sjukdom
Sköldkörtelsjukdom
Urinvägsinfektioner
Lungsjukdom eller astma
Njursjukdom
Inflammatorisk tarmsjukdom
Diabetes
Ledsjukdom
Epilepsi
Högt blodtryck
Blödningsrubbning/Ökad blödningsbenägenhet
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Vem? ……………………………………
Vem? ……………………………………
Vem? När? ……………………………
Vem? ……………………………………
Vem? ……………………………………
Vem? ……………………………………
Vem? ……………………………………
Vad? ……………………………………
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
………………………………………………
………………………………………………
Kontakt?…………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
Medfödd höftledsluxation
Operation eller annan sjukdom
Allergi
Övrigt
Använder du några läkemedel eller kosttillskott?Nej
Ja
Vilka? Dos? Styrka? ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Insättningsdatum: ……………………………………………………………………………………………………………
Har du blivit röntgad eller vaccinerad sedan du
blev gravid?
Nej
Ja
Har du lämnat gynekologiskt cellprov?
Nej
Ja
Har du någon gång fått blodtransfusion?
Nej
Ja
Samtycker du till att prover som tas i anslutning till din graviditet, förlossning,
och BB-vistelse får sparas i biobanken?
Nej
Ja
Samtycker du till "sammanhållen journalföring"? Nej
Ja
Vill du tillägga något? ……………………………………………………………………………………………………
Till sist - Hjärtligt välkomna till oss!
20170228/JE/AG/JS
Sida 2
