Inskrivningsformulär
Namn: ________________________________Personummer_____________________Tel:_________________
Mailadress:___________________________________Civilstånd:________Längd:_________Vikt____________
Partner/Närmast anhörig. Namn och tel:__________________________________________________________
Datum för:
Sista mens (första dag)______Positivt graviditetstest______Slutade med preventivmedel_____
Ev. läkemedel/vilka___________________________________dos____________ev. kosttillskott____________
Allergi/Överkänslighet________________________________________________________________________
Tidigare graviditeter och förlossningar
År/Mån Förlossning
Missfall
Abort
Pågående hälsoproblem
Kronisk njursjukdom
Epilepsi
Hjärt-kärlsjukdom
Tarmsjukdom
Blodpropp
Psykiatrisk vård/ depression
Gynekologisk
sjukdom/operation
Sköldkörtelsjukdom
Lungsjukdom/astma
Reumatisk sjukdom
GBS bakterie i urinen
Diabetes
Bröstimplantat
Bröstreduktion
Högt blodtryck
Migrän
Tobak & annat (kryssa)
Rökning: 3 mån före graviditet
Rökning: vid inskrivning
Snus: 3 mån före graviditet
Snus: vid inskrivning
Någon annan typ av drog
Andra ingrepp (kryssa)
Bröstimplantat
Intimpiercing
Kön
Födelsevikt
Kryssa Tidigare hälsoproblem
Upprepade urinvägsinfekioner
Epilepsi
Gulsot
Graviditetsdiabetes
Blodpropp
Psykiatrisk vård/ depression
Gynekologisk
sjukdom/operation
Sköldkörtelsjukdom
Lungsjukdom/astma
Ja
Bröstreduktion
Omskärelse
När tog du gynekologiskt cellprov senast?...................
Nej
Gravvecka
Sjukhus
Kryssa Ärftlighet (Mor/far/syskon)
Högt blodtryck
Blodpropp
Missbildningar
Diabetes
Tvillingar
Sköldkörtelsjukdom
Adopterad
Kryssa
