Skickas/lämnas till:
Nina Wallin tel: 08-163809
[email protected]
Psykologiska institutionen
Stockholms universitet
10691 Stockholm
REDOVISNING AV UTLÄGG FÖR EGEN PSYKOTERAPI
Namn: ___________________________________
Personnr: _______________________
Adress:_________________________________________________________________________
Postnummer, Postadress: __________________________________________________________
Telefon/ mejladress:______________________________________________________________
Terapi påbörjad, kryssa i, samt ange år: Ht:
Individuell eller gruppterapi, kryssa i:
Vt:
År:_____________
Individuell:
Grupp:
Person/ Bankkonto, inkl. clearingnummer:
___________________________________________________________________________
Terapeut:__________________________________________________________________
Antal utnyttjade timmar för vilken ersättning önskas:___________________________________
Skall framgå av kvitto/faktura i original.
OBSERVERA! Om betalning skett mot faktura skall även betalningskvitto från internetbank / bank
som styrker betalningen lämnas in.
Antal kvitton som bifogas: ______________________
Stockholm den
/
2016
Underskrift av uppgiftslämnaren:
_____________________________________________________
Ifylls av institutionen
Summa timmar att betala ut:_____________________________
Belopp att betala ut:____________________________________
