Specialkostintyg

SPECIALKOSTINTYG
Namn:
Personnummer:
Förskola/ Skola/ Fth:
Klass/avdelning:
Medicinska behov
Kryssa för vilket/ vilka livsmedel som ska uteslutas ur maten
























Mjölkprotein
Laktos
Gluten
Sädesslag Vilka?
Fisk
Skaldjur
Ägg
Sojaprotein
Jordnötter
Mandel
Nötter
Vilka?
Baljväxter Vilka?
Tomat
Morot
Andra grönsaker Vilka?
Apelsin
Citrusfrukter
Äpplen
Jordgubbar
Kiwi
Persika
Nektarin
Andra frukter/ bär Vilka?
Annan födoämnesöverkänslighet?
Vilken/Vilka?
OBS! För att specialkost på grund av medicinska skäl ska beviljas så måste läkarintyg bifogas.
Religiösa/ Personliga behov
Kryssa för vilket/ vilka livsmedel som ska uteslutas ur maten/ Kryssa för om du äter Vegetarisk kost eller har
behov av annan personlig kost



 Vegetariskt
Fläsk
Nöt
Blod
 Annan personlig kost
Intyget utfärdat av:
Vårdnadshavare (förälder)
Annan anhörig (för alternativ kontakt vid akutfall)
Namn, underskrift
Telefon (för alternativ kontakt vid akutfall)
Telefon
Datum, Ort
Namn och telefonnummer till vårdkontakt
Intyget lämnas till köket på förskolan/ skolan/ fritidshemmet