Specialkost

BLANKETT FÖR SPECIALKOST – läsåret 2015/2016
Plats för foto
Personuppgifter
Barnets/ elevens efternamn och förnamn
Skola
Klass
Klassföreståndare/mentor
Vårdnadshavare
Telefon dagtid
Vegetarisk kost
Kryssa för livsmedel som kan ingå i den vegetariska kosten
 Mjölkprodukter
Ägg
 Fisk
Kyckling
Övrigt
Om barnet/eleven äter något/några av nedanstående livsmedel kan följande reaktioner (ange även hur snabbt) uppstå:
Mjölk
 Laktosintolerans
 Mjölk ska uteslutas som dryck, men kan ingå i maträtt
 Mjölkproteinallergi
 Hårdost kan användas
 Hår
Matfett
 Tål inte vanligt bords- och stekmargarin, kan ersättas med:
Ägg
 Ska uteslutas i mat
 Kan ingå i mat men inte ätas naturellt
Andra livsmedel
Kryssa för om livsmedlet ska uteslutas från maten. Markera med parentes om allergin/intoleransen är av sådan lindrig art att eleven själv
kan undvika livsmedlet genom att utesluta det på tallriken (gäller frukt och grönsaker).
 Fisk
 Tomat, rå
 Nötter
 Skaldjur
 Tomat, tillagad
 Citronsyra
 Kyckling
 Ketchup
 Citrusfrukter
 Sojaprotein
 Morot, rå
 Äpple
 Jordnötter
 Morot, tillagad
 Jordgubbar
 Ärter
 Paprika, rå
 Kiwi
 Bönor/Linser
 Paprika, tillagad
 Persika
 Gluten
 Mandel
 Nektarin
Annan specialkost
 Fläskfri kost
 Kost fri från blodprodukter
Övrigt:_______________________________
Datum ____________________________ Vårdnadshavares underskrift_______________________________________________
Blanketten lämnas till klassföreståndare/mentor.
Vårdnadshavare ansvarar för att informationen är korrekt.