BLANKETT FÖR SPECIALKOST – läsåret 2012/2013
Plats för foto
Personuppgifter
Barnets/ elevens efternamn och förnamn
Skola
Klass
Klassföreståndare/mentor
Vårdnadshavare
Telefon dagtid
Vegetarisk kost
Kryssa för livsmedel som kan ingå i den vegetariska kosten
Mjölkprodukter
Ägg
Fisk
Kyckling
Övrigt
Om barnet/eleven äter något/några av nedanstående livsmedel kan följande reaktioner (ange även hur snabbt) uppstå:
Mjölk
Laktosintolerans
Mjölk ska uteslutas som dryck, men kan ingå i maträtt
Mjölkproteinallergi
Hårdost kan användas
Hår
Matfett
Tål inte vanligt bords- och stekmargarin, kan ersättas med:
Ägg
Ska uteslutas i mat
Kan ingå i mat men inte ätas naturellt
Andra livsmedel
Kryssa för om livsmedlet ska uteslutas från maten. Markera med parentes om allergin/intoleransen är av sådan lindrig art att eleven själv
kan undvika livsmedlet genom att utesluta det på tallriken (gäller frukt och grönsaker).
Fisk
Tomat, rå
Nötter
Skaldjur
Tomat, tillagad
Citronsyra
Kyckling
Ketchup
Citrusfrukter
Sojaprotein
Morot, rå
Äpple
Jordnötter
Morot, tillagad
Jordgubbar
Ärter
Paprika, rå
Kiwi
Bönor/Linser
Paprika, tillagad
Persika
Gluten
Mandel
Nektarin
Annan specialkost
Fläskfri kost
Kost fri från blodprodukter
Övrigt:__________________________
_____
Datum ____________________________ Vårdnadshavares underskrift__________________________________________________
Blanketten lämnas till klassföreståndare/mentor.
Vårdnadshavare ansvarar för att informationen är korrekt.
