Kryssa för vilket/vilka livsmedel som skall uteslutas ur maten pga

INTYG SPECIALKOST
Elever som är i behov av specialkost ska lämna in denna blankett tillsammans med ett
läkarintyg i början av terminen till köket och en kopia till skolhälsovården. Vid frånvaro som
sjukdom är det viktigt att specialkosten avbeställs till köket (se namn och telefonnummer
nedan). Vid återkommande frånvaro utan meddelande kommer maten inte att tillagas. Som
specialkost räknas allergier och sjukdomar som påverkas av kosten.
Elevens namn
Läsår
E-POST-adress
Klass
Adress
Telefon
Elevens diagnos/sjukdom________________________________________
Kryssa för vilket/vilka livsmedel som skall uteslutas ur maten pga allergi
Laktos
Tomat
Apelsin
Låglaktos
Rå
Citrusfrukter
Komjölksprotein
Tillagad
Äpplen
Tål hårdost JaNej
Jordgubbar
Gluten
Morot
Kiwi
Fisk
Rå
Persika
Skaldjur
Tillagad
Nektarin
Ägg
 Fågel
Andra grönsaker eller
Andra frukter eller bär:
Sojaprotein
rotfrukter såsom:
_____________________
Ärtor
_____________________ _____________________
Bönor/Linser
_____________________ _____________________
Jordnötter
Mandel
Nötter
Kostrekommendationerna kommer från:
Barn- och ungdomskliniken
Vårdcentral /BVC
Annan_______________________________
Fläsk
Nöt
Blod
Övrigt t.ex. lactovegetarisk / vegankost
(ange själv):
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
_____________________
Skolhälsovården
Målsmans underskrift:____________________________________________________
Övriga upplysningar:
_________________________________________________________________________________________
Ifylls av skolan:
Kontaktperson skolrestaurang:
Åkerboskolan: Annika Johansson
Viktoriaskolan: Chatarina Blomqvist
Rälla skola: Helen Bergman
telefon: 0485 – 88144
telefon: 0485 – 88141
telefon: 0485 – 88678
e-post: annika. [email protected]
e-post: [email protected]
e-post: [email protected]