Anmälningsblankett Sjukvårdsförsäkring 2012
1. Läs, skriv och kryssa på denna sida. 2. Vänd och fyll i hälsodeklarationen.
3. Skriv under med namnteckning. 4. Skicka blanketten till: Svenska Lärarförsäkringar AB, Frisvar, 110 05 Stockholm.
Medlems namn
Medlems personnummer
Medförsäkrads namn
Medförsäkrads personnummer
AdressPostadress
Medlems e-post
Medlems tel.nr dagtid (arbete, bostad el mobil)
n Jag vill teckna Sjukvårdsförsäkring för mig som medlem.
n Jag vill även teckna Sjukvårdsförsäkring för medförsäkrad.
Viktig information
Sjukvårdsförsäkringen träder i kraft när Svenska Lärarförsäkringar AB har fått in anmälan under förutsättning
att hälsodeklarationen godkänns av försäkringsgivaren.
Försäkringspremien aviseras tillsammans med medlemsavgiften till ditt förbund. Betalningssättet är också
detsamma som du har valt för medlemsavgiften.
Hälsodeklaration
Medlem
Medförsäkrad
1.Är du fullt arbetsför? För att anses som fullt arbetsför ska man kunna fullgöra sitt vanliga arbete utan Ja
inskränkningar. Fullt arbetsför är inte den som tar emot eller har rätt till ersättning som har samband
med egen sjukdom, olycksfall och /eller funktionshinder eller har vilande sådan ersättning. Den som
har lönebidragsanställning eller av hälsoskäl har anpassat arbete anses inte heller vara fullt arbetsför.
Nej
Ja
Nej
2.Har du någon sjukdom, skada eller kroppsfel?
Ja
Nej
Ja
Nej
3.Kontrolleras eller behandlas du för pågående eller tidigare sjukdom, skada eller kroppsfel?
Ja
Nej
Ja
Nej
4.Använder du någon receptbelagd medicin?
Ja
Nej
Ja
Nej
5.Har du under de senaste 5 åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 14 dagar i följd?
Ja
Nej
Ja
Nej
6.Har du under de senaste 10 åren haft problem med alkohol eller annat drog/tablettmissbruk?
Ja
Nej
Ja
Nej
7.Har du fått invaliditetsersättning för någon sjukdom/skada?
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Om ”Ja” ange invaliditetsgrad: _______________________
8.Röker du?
9.Ange längd och vikt. MedlemLängd:. . ............................................. cm Vikt:.Vikt:
..................................................... kg
Medförsäkrad
Längd:. . ............................................. cm Vikt:.Vikt:
..................................................... kg
10. Har du eller har du tidigare haft:
a. Hjärtsjukdom? Tryckkänsla eller smärtor i bröstet (angina pectoris)? Bensvullnad? Besvär av hjärtklappning,
oregelbunden hjärtverksamhet eller andfåddhet?
b. Sjukdom i hjärnan/stroke (hjärnblödning eller propp i hjärnan)?
Ja
Nej
Ja
Nej
c. Kärlsjukdom? Åderbråck?
Ja
Nej
Ja
Nej
d. Förhöjt blodtryck? Om ”Ja” ange värde: ____________
Ja
Nej
Ja
Nej
e. Förhöjda blodfetter? Om ”Ja” ange värde: ____________
Ja
Nej
Ja
Nej
Hälsodeklarationen fortsätter på nästa sida.
Hälsodeklaration
Medlem
Medförsäkrad
10. Har du eller har du tidigare haft:
f. Astma, TBC, KOL eller annan lungsjukdom?
Ja
g. Snarkningsproblem? Andningsuppehåll vid snarkning (sömnapné)?
Ja
Nej
Ja
Nej
h. Sjukdomar i mage, tarmar, lever, bukspottskörtel eller annat bukorgan? Gulsot?
Ja
Nej
Ja
Nej
i. Äggvita/socker i urinen? Diabetes?
Ja
Nej
Ja
Nej
j. Sjukdomar i njurarna eller urinvägarna
Ja
Nej
Ja
Nej
Nej
Ja
Nej
k. Sjukdomar i underlivsorganen? Prostatabesvär?
Ja
Nej
Ja
Nej
l. Ledgångsreumatism? Annan sjukdom eller funktionsnedsättning/skada i leder
(t ex höft-, knä-, hand-, fotled) eller muskler?
Ja
Nej
Ja
Nej
Nej
Ja
Nej
m. Ischias, diskbråck, besvär från rygg, ben, nacke, axlar eller armar?
Ja
n. Åkomma/sjukdom som behandlats av naprapat, kiropraktor eller sjukgymnast?
Ja
Nej
Ja
Nej
o. Tumörer? Sjukdom i lymfkörtlarna? Blodsjukdom?
Ja
Nej
Ja
Nej
p. Epilepsi, krampanfall, förlamning eller annan sjukdom i nervsystemet? Yrsel? Svimningsanfall?
Ja
Nej
Ja
Nej
q. Psykiska besvär/sjukdom? Krisreaktion? Sömnsvårigheter?
Ja
Nej
Ja
Nej
r. Utbrändhet? Utmattningsdepression? Stressrelaterade besvär?
Ja
Nej
Ja
Nej
s. Har du någon ögonsjukdom eller synnedsättning? Ange vilken sjukdom och vilket öga som berörs nedan.
Ja
Nej
Ja
Nej
t. Vid närsynthet, är dioptritalet -8,0 eller mer?
Ja
Nej
Ja
Nej
u. Har du någon öronsjukdom, hörselnedsättning eller tinnitus? Ensidig eller dubbelsidig?
Ja
Nej
Ja
Nej
v. Hudsjukdom, eksem eller andra allergiska besvär?
Ja
Nej
Ja
Nej
w.Sköldkörtelproblem, hormonell sjukdom eller ämnesomsättningsrubbning?
Ja
Nej
Ja
Nej
11.Har du under de senaste 5 åren behandlats, kontrollerats eller undersökts hos läkare,
sjukhus eller annan vårdinrättning eller haft andra besvär än som du angivit ovan? (Gäller även
psykolog, kiropraktor, naprapat, sjukgymnast etc)
Ja
Nej
Ja
Nej
12. Har du ansökt om Sjukvårdsförsäkring eller annan Gruppförsäkring tidigare?
Ja
Nej
Ja
Nej
Om du svarat ”Ja” på någon av frågorna 1-7 och 10-11 lämna kompletterande uppgifter nedan.
MEDLEM
Fråga nr: __________________ bokstav:_____________________
MEDförsäkrad
Fråga nr: _______________ bokstav:__________________
Vilken sjukdom, skada eller handikapp gäller det?______________________
Vilken sjukdom, skada eller handikapp gäller det?______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Vilken var anledningen till undersökningen?___________________________
Vilken var anledningen till undersökningen?___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
När undersöktes, behandlades eller kontrollerades du senast? ___________
När undersöktes, behandlades eller kontrollerades du senast? ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Namn och adress till anlitad läkare, sjukvårdsinrättning, klinik,
Namn och adress till anlitad läkare, sjukvårdsinrättning, klinik,
mottagning etc:____________________________________________________
mottagning etc:____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Sedan när är du symtomfri?_________________________________________
Sedan när är du symtomfri?_________________________________________
Om kvarstående besvär, vilka?_______________________________________
Om kvarstående besvär, vilka?_______________________________________
Är du slutkontrollerad?______________________________________________
Är du slutkontrollerad?______________________________________________
Resultat av hälsoundersökning?______________________________________
Resultat av hälsoundersökning?______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Skriv på separat papper vid behov. Märk med personnummer.
Skriv på separat papper vid behov. Märk med personnummer.
Jag försäkrar att de uppgifter som jag lämnat om min hälsa är riktiga och fullständiga. Jag är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig.
Medlem
Namn (vg texta)
Datum och Namnteckning
Medförsäkrad (make, sambo eller registrerad partner)
Personnummer
Namn (vg texta)
Datum och Namnteckning
Personnummer
