Ledighetsansökan
Namn
Personnummer
Arbetsplats
Kostnadsställe
Typ av ledighet
Vård av barn
Vid vård av barn, ange barnets personnummer
Vård av barn vid födelse och upp till 1,5 års hel ledighet med föräldrapenning från Försäkringskassan
Vård av barn hel/halv/fjärdedels/åttondels ledighet med föräldrapenning från Fk.(ange % omfattning)
Föräldraledighet
Föräldraledighet
Föräldraledighet med vårdnadsbidrag för barn 1-3 år
Tjänstledighet utan lön, orsak anges nedan under övriga upplysningar. (ange % omfattning)
Utbildning enligt studieledighetslagen (ange om rekryteringsbidrag utgår)
Annan ledighet:
Omfattning (%)
F.o.m (ÅÅMMDD)
t.o.m (ÅÅMMDD)
Vid vård av barn anges barnets personnummer
Övriga upplysningar
Vid tjänstledighet på deltid ange % omfattning av ordinarie arbetstid och sänd in nytt arbetstidsschema.
Underskrift
Namnteckning, Arbetsgivare
Namnteckning, Arbetstagare
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Datum
Ort
Datum
En kopia sparas av medarbetaren och en av chefen. Den tredje sänds in till
Praktikertjänst, Löneservice, 103 55 Stockholm
Ort
