LEDIGHETSANSÖKAN
Namn
Personnummer
Förvaltning
Avd/sektion
LEDIGHETENS OMFATTNING
Ledighet fr o m den
år
mån
t o m den
år
dag
Antal arbetsdagar
mån
Antal timmar vid del
av dag
dag
Klockslag
fr o m
tom
SEMESTER *)
Semester betald
Semester obetald
Semesterfaktor
FÖRÄLDRALEDIGHET *)
Barnets personnummer
Havandeskapspenning
beslut fån Försäkringskassan
1/
1
Föräldrapenning
Ensamstående
1/
1
¾
½
Föräldrapenning
1/
¼
Garantidagar
¾
½
¼
⅛
1/
1
¾
1
½
¼
⅛
Vård av barn enligt FLL
(6 timmars arbetsdag)
¾
½
¼
⅛
TJÄNSTLEDIGHET, STUDIER *)
Utbildning utan lön
Utbildning utan lön,
semesterlönegrundande
Utbildning med lön
TJÄNSTLEDIGHET, FACKLIGT UPPDRAG *)
Uppdrag med lön
Uppdrag utan lön
Facklig organisation
Fackligt uppdrag som
Uppdrag för vilket ledighet söks
TJÄNSTLEDIGHET, MILITÄRTJÄNST *)
Grundutbildning utan lön
Repetitionsövning eller civilförsvarstjänstgöring utan lön
Reservbefäl/Befälsanställda
25 % lön
ÖVRIG TJÄNSTLEDIGHET
Ledighet utan lön
Kompensationsledighet
Enskild angelägenhet av vikt med lön
(t ex begravning, bouppteckning)
Flexledighet
KOMPLETTERANDE UPPGIFTER, BESLUT m m
SÖKANDES UNDERSKRIFT, DATUM
Datum
BESLUT
Beviljas
Datum
Namn
med lön
utan lön
Avslås
Underskrift
*)Anvisningar: se nästa sida
Original lämnas, sedan beslutet är klart, till personalredogöraren
Kopia behålls av den sökande
KL-kontoret, Ledighetsansökan, 2007-07-24
Anvisningar till blanketten ledighetsansökan
Lämna ledighetsansökan i god tid före ledigheten till den som skall besluta över ansökan. Originalexemplaret återfår Du sedan beslutet är klart.
Semester
Även om semester förläggs enligt fastställd semesterplan lämnar Du ansökan för
varje semesterledighet Du önskar ta ut.
Den som inte arbetar hela året kan ta viss semester utan lön.
Föräldraledighet
Havandeskapspenning utgår om Du har ett fysiskt påfrestande arbete och inte kan bli
omplacerad. Du kan få havandeskapspenning under högst 60 dagar.
Försäkringskassan beslutar om havandeskapspenning. Ta med beslutet från
försäkringskassan till personalredogöraren.
Vid ansökan som omfattar flera typer av föräldraledighet (t ex både ledighet med föräldrapenning och sex timmars arbetsdag måste tidsperioderna för respektive ledighet
anges. Perioderna kan anges under kompletterande uppgifter. Vid ledighet med
tillfällig föräldrapenning som beror på barnets eller ordinarie vårdarens sjukdom skall
ingen ledighetsansökan lämnas. Detta meddelas i stället muntligt till
personalredogöraren. Samma förfarande gäller vid egen sjukdom.
Tjänstledighet för studier
Utbildning med lön avser utbildning som fullgörs i anställningen. Utbildning utan lön,
semesterlönegrundande avser fall där särskilt utbildningsbidrag utgår. Dessa
bidragsformer beslutas av försäkringskassan, vuxenutbildningsnämnden. Bifoga
beslutet när Du lämnar Din ledighetsansökan till din personalredogörare.
Tjänstledighet för fackligt uppdrag
Vid fackliga kurser gäller att den fackliga organisationen gör en framställan till
kommunledningskontoret, personalenheten för att få besked om ledigheten kan ske
med eller utan bibehållna löneförmåner. Beslutet skickas därefter till den fackliga
organisationen och till berörd personalredogörare.
Tjänstledighet för militärtjänst
För reservbefäl/befälsanställda i civilförsvaret utgår 25 % lön. bifoga besked som
styrker Din civilförsvarsställning.
Arbetstagare med lön som överstiger 7,5 ggr basbeloppet får ersättning vid civilförsvarstjänstgöring motsvarande 90 % av lönen.
Generellt gäller att all frånvaro från arbetsplatsen skall vara medgiven av ansvarig
arbetsledning.
KL-kontoret, Ledighetsansökan, 2007-07-24
