1
ONKOLOGI
Remiss för rehabilitering
Datum
Remitterande inrättning
(åååå-mm-dd)
Personnummer
Namn
Utdelningsadress (gata, box etc)
Postnummer och ort
Tel bostad
Tel arbete
Mobil
Kombikakod:
Debutår
Onkologisk diagnos
ICD 10
Övriga diagnoser
Smittsam anmälningspliktig sjukdom
Nej
Ja
Överkänslighet
Nej
Om Ja, vilka
Om Ja, vilken
Ja
Sjukhistoria
Sluten sjukvård senaste året
Aktuella läkemedel
Nej
Om Ja, vilka
Ja
Problembeskrivning vardagen, arbetslivet, fritiden
Problem att äta/svälja
Inga
Lätta
Behandlingar
Måttliga
Nej
Uttalande
Ja
Operation
Strålbehandling
Cytostatikabehandling
Målbeskrivning inklusive patientens mål med rehabiliteringen
Speciella behov (ADL-hjälp, rullstol m.m.)
Påbörjad datum
Längd:
Vikt:
Avslutad datum
2
Personnummer
Underskrift av remittent
Datum
Namnförtydligande
Datum:
Namnförtydligande
Bifall
Avslag
Motivering
Sluten vård 12 dygn
