Gäller för: Region Halland
Rehabilitering extern – Cancerrehabilitering, remiss
Remiss skickas till:
Rehabhandläggare
Kommunikationscentrum
301 85 Halmstad
Extern rehabilitering är ett komplement till Region Hallands
ordinarie verksamheter, vilka ska prövas i första hand. Extern
rehabilitering ska ingå som ett led i patientens rehabiliteringsplan.
Remiss skrivs i samråd med kontaktsjuksköterska eller paramedicinsk personal,
alternativt bifogas utlåtande från behandlande personal.
Remitterande enhet:
Personnummer
Adress:
Namn:
Postadress:
Adress:
Telefon:
Postadress:
Remitterande läkare:
Telefon:
Mobil:
Diagnos + ICD 10:
Sjukhistoria och tumörbehandling:
Ange rehabiliteringsbehov (fysiskt, psykiskt, socialt och /eller existentiellt):
Vilka rehabiliteringsinsatser har prövats?
Vilken uppföljning planeras efter genomfört rehabiliteringsprogram?
I första hand beviljas rehabiliteringsperiod om 5 dagar men om vid särskilda behov kan
period om 12 dagar beviljas. Ange om behov av 12 dagars rehabiliteringsvistelse finns och
vilka skäl som ligger till grund:
Missbruksproblem? Ja ☐
Nej ☐
Om ja: Läkemedel☐
Blankett: Rehabilitering extern - Cancerrehabilitering, remiss
Fastställd av: Hälso- och sjukvårdsdirektör, Publicerad: 2016-05-26
Huvudförfattare: Anderbergh Dehlin Lena ADH HFS KANSLI
Alkohol☐
Droger☐
Sida 1 av 2
Gäller för: Region Halland
Indikation för sammanhängande intensiv rehabiliteringsperiod:
Tungt vägande ☐
rimlig ☐
tveksam ☐
Finns annan sjukdom/skada som kan påverka rehabiliteringen?
Övrigt:
Remiss skriven på:
Patientens initiativ ☐
Behandlande personals initiativ ☐
Datum:
Underskrift av läkare
Underskrift av kontaktsjuksköterska/
paramedicinsk personal
Namnförtydligande:
Namnförtydligande:
Beslut
Datum:
Beviljas ☐
Avslag ☐
Beviljad anläggning eller motivering vid avslag:
Underskrift av uttagningsläkare
Namnförtydligande
Uppdaterat från föregående version
Detta är första versionen av denna blankett. Här beskriver man sedan senaste uppdatering.
Blankett: Rehabilitering extern - Cancerrehabilitering, remiss
Fastställd av: Hälso- och sjukvårdsdirektör, Publicerad: 2016-05-26
Huvudförfattare: Anderbergh Dehlin Lena ADH HFS KANSLI
Sida 2 av 2
