Remiss skickas till: Rehab-handläggare
HFS Kommunikationscentrum
301 85 HALMSTAD
REMISS
Externa rehabiliteringsprogram
☐
☐
Sverige
Utomlands
Remitterande enhet:
Personnummer:
Adress:
Namn:
Postadress:
Adress:
Telefon:
Postadress:
Remitterande läkare:
Telefon:
Mobil:
Diagnos + ICD 10:
Sjukhistoria:
Läkemedel (aktuella mediciner):
Mål/syfte med rehabilitering?
Vilka rehabiliteringsinsatser har givits på hemorten? (sjukgymnastik, arbetsterapi m.m.)
Uppföljning efter genomfört rehabiliteringsprogram?
Tidigare rehabilitering
Ja ☐
Nej ☐
Om ja, vilket år?
Anläggning?
Indikation för en intensiv träningsperiod
Missbruksproblem? Ja ☐
Övrigt:
Nej ☐
tungt vägande ☐
Om ja
rimlig ☐
☐ Läkemedel
tveksam ☐
☐ Alkohol
☐ Droger
Personnummer:
Namn:
Kroppens funktionstillstånd
Avföringsinkontinens
Ja ☐ Nej
Urininkontinens
Ja ☐ Nej
Ofta urinvägsinfektion
Ja ☐ Nej
Har KAD
Ja ☐ Nej
RIK
Ja ☐ Nej
Hjärtsjukdom
Ja ☐ Nej
Hörselproblem
Ja ☐ Nej
Infektionskänslig
Ja ☐ Nej
Lungsjukdom
Ja ☐ Nej
Grava synproblem
Ja ☐ Nej
Grava tal/sväljsvårigheter
Ja ☐ Nej
PEG
Ja ☐ Nej
Trycksår
Ja ☐ Nej
Smittsam sjukdom
Ja ☐ Nej
Överkänslighet/allergi
Ja ☐ Nej
Spirometri FEV
Om respiratorisk insufficiens senaste PO2
Vikt
Längd
Psykiska
Kognitiva problem
Depression
Extrem trötthet
Initiativlöshet
Rörelsehinder
Höger arm
Vänster arm
Höger ben
Vänster ben
Ataxi
Gångförmåga meter:
Ja
Ja
Ja
Ja
Behov av logoped (gäller i Sverige) Ja ☐ Nej ☐
Om ja, var
Om ja, ange vilken
Om ja, ange vad
PCO2
Rökare
POX
☐
☐
☐
☐
Inga
Lätta
Måttliga
Uttalade
Spasticitet
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Gånghjälpmedel
☐ Inga gånghjälpmedel ☐ En käpp ☐ Två käppar ☐ Rollator ☐ Rullstol
☐ Elektrisk rullstol
Patienten kan stå på sina ben
Ledstatus
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Tryckömhet
Ja ☐
Nej ☐
Rörelsesmärta
Ledsvullnad
Kontrakturer
Ev. ledprotes
Ja
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Ja
Nej
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Gäller endast reumapatienter
Ja
Nej
Nacke
☐
☐
Axlar
☐
☐
Armbåge
☐
☐
Handleder
☐
☐
Fingerleder
☐
☐
Ryggleder
☐
☐
Höfter
☐
☐
Knäleder
☐
☐
Fotleder
☐
☐
Tåleder
☐
☐
Reuma-kirurgiska operationer
Känd halsryggsinstabilitet
Ja
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Ja ☐ Nej
Ja ☐ Nej
Nej
Ja
Nej
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐ Om ja, ange vad:
☐ Restriktioner:
Nej
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Personnummer:
Namn:
Aktivitet och delaktighet
Ja ☐
Ja ☐
Ja ☐
Medverkar aktivt
Klarar flygresa
Tål värme
Socialt
Sjuk-/aktivitetsersättning
Yrkesaktiv
Sjukskriven
Remiss skriven genom
Nej ☐
Nej ☐
Nej ☐
Ja ☐
Ja ☐
Ja ☐
Personligt besök
Patientens initiativ
☐
☐
%
%
%
Personlig kännedom ☐ Telefonkontakt ☐
Läkarens initiativ
☐
Datum
Underskrift av läkare
Beviljas ☐
Avslag ☐
Datum
Underskrift av uttagningsläkare
Namnförtydligande
