Datum Ansökan om insatser från Habiliteringen i Uppsala län – för barn och unga upp 0-18 år Ansökan kan göras av läkare, psykolog, sjuksköterska, kurator och görs i samråd med vårdnadshavare. Remitterande instans Ansökan gäller Namn Namn Verksamhet / myndighet Personnummer Adress Adress Postnummer Ort Postnummer Telefon Ort Telefon Beskriv aktuellt problem Vad vill ni ha hjälp med från habiliteringen? Vårdnadshavares namn Vårdnadshavares namn Personnummer Personnummer Adress Adress Postnummer Ort Postnummer Ort Tel bostad arbete Tel bostad arbete Mobil Behov av tolk Mobil Ja Syskon (ålder/kön) Barnomsorg/skola Har pågående kontakt med Barnhälsovård Barnpsykiatri Foniatri Socialtjänst LSS-handläggare Annan Nej Språk Sammanfattning av utredningsresultat (Bifoga kopior på åberopade utredningar) Diagnos / Medicinsk anamnes Läkarbedömning utförd av Datum Utveckling Psykologbedömning utförd av Datum Tal och kommunikation Logopedbedömning utförd av Datum Motorik och ADL Sjukgymnast/arbetsterapeutbedömning utförd av Datum Inlärning Pedagogisk bedömning utförd av Datum Underskrift av remitterande Underskrift av vårdnadshavare ________________________________ _______________________________ Habiliteringen i Uppsala län Uppsala: Bålsta: Enköping: Tierp: Östhammar Box 26074, 750 26 Uppsala Dragrännan 4 B, 746 50, Bålsta Linbanegatan 8, 745 34 Enköping Tierps vårdcentrum, Liljevägen 2, 815 37 Tierp Fyrhuset, Sjukhusområdet, 742 21 Östhammar