ANSÖKAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN God man enligt 2 § lag (2005:429) om god man för ensamkommande barn Ansökan skickas till: Överförmyndaren Repslagaregatan 1 294 80 Sölvesborg Barnets personuppgifter Namn Födelsedatum Adress Telefonnummer Postnummer Postadress Namn på den som barnet bor hos eller i förkommande fall namn på kontaktperson på boendet Ev. släktskap Andra upplysningar om barnets vistelseadress □ Barnet förväntas vistas i Sölvesborgs kommun tills slutligt beslut avseende ansökan om uppehållstillstånd vunnit laga kraft □ Barnet förväntas flytta till annan kommun så fort det är möjligt Identitet □ Styrkt genom __________________________________________________________ □ Ej styrkt Uppgifter om barnets ankomst till Sverige, medborgarskap mm Inresedatum i Sverige Medborgarskap Språk Kön Offentligt biträde Namn Datum för förordnande Adress Telefonnummer □ Offentligt biträde har ännu inte förordnats Föräldrar Använd bilaga om utrymmet inte räcker till. Föräldrars namn ____________________________________________ ____________________________________________ □ Det finns inga uppgifter om föräldrarna Vistelseort Uppgifter om anhöriga i Sverige. Använd bilaga om utrymmet inte räcker till. Namn Telefonnummer Postadress Postnummer och ort Släktskap Barnets yttrande (Om yttrande ska hämtas in får bedömas med hänsyn till barnets ålder och mognad). □ Barnet kan inte yttra sig □ På grund av sin ringa ålder bedöms barnet sakna insikt i vad godmanskapet innebär □ Annat, nämligen ____________________________________________________ □ Barnet godtar den person som överförmyndarnämnden förordnar som god man □ Barnet godtar nedanstående person som god man □ Barnet godtar inte nedanstående person som god man. Skälet till att barnet inte vill ha föreslagen person som god man är:___________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Namn på föreslagen god man Personnummer Adress Telefonnummer □ Barnet önskar istället nedanstående person som god man: Namn Personnummer Adress Telefonnummer Medborgarskap För utländsk medborgare: □ Innehar permanent uppehållstillstånd, datum __________________ □ Har inte permanent uppehållstillstånd i Sverige Undertecknande av ansökan1 Namn Myndighet Namnförtydligande Postadress Befattning Postnummer och ort Telefonnummer e-post Åtagande Jag åtar mig uppdrag som god man enligt denna ansökan 2 Namn Personnummer Adress Postnummer Ort Vistelseadress (om annan än ovanstående) Postnummer Ort Tel bostad Tel mobil e-postadress Tel arbete Undertecknande person som åtar sig godmanskapet ___________________________________ __________________________________ Ort och datum Underskrift ________________________________________________ Namnförtydligande Anvisningar 1 Ansökan om god man får göras av Migrationsverket och av socialnämnden i den kommun där barnet vistas. 2 Den som utses till god man ska uppfylla de allmänna lämplighetskrav som föräldrabalken ställer på en god man. Vid valet av god man ska överförmyndaren lägga stor vikt vid att den som utses är lämpad att arbeta med barn som befinner sig i en utsatt situation.