Offentligt biträde - Sölvesborgs kommun

ANSÖKAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN
God man enligt 2 § lag (2005:429) om god
man för ensamkommande barn
Ansökan skickas till:
Överförmyndaren
Repslagaregatan 1
294 80 Sölvesborg
Barnets personuppgifter
Namn
Födelsedatum
Adress
Telefonnummer
Postnummer
Postadress
Namn på den som barnet bor hos eller i förkommande fall namn på
kontaktperson på boendet
Ev. släktskap
Andra upplysningar om barnets vistelseadress
□ Barnet förväntas vistas i Sölvesborgs kommun tills slutligt beslut avseende ansökan om uppehållstillstånd vunnit laga kraft
□ Barnet förväntas flytta till annan kommun så fort det är möjligt
Identitet
□ Styrkt genom __________________________________________________________ □ Ej styrkt
Uppgifter om barnets ankomst till Sverige, medborgarskap mm
Inresedatum i Sverige
Medborgarskap
Språk
Kön
Offentligt biträde
Namn
Datum för förordnande
Adress
Telefonnummer
□ Offentligt biträde har ännu inte förordnats
Föräldrar Använd bilaga om utrymmet inte räcker till.
Föräldrars namn
____________________________________________
____________________________________________
□ Det finns inga uppgifter om föräldrarna
Vistelseort
Uppgifter om anhöriga i Sverige. Använd bilaga om utrymmet inte räcker till.
Namn
Telefonnummer
Postadress
Postnummer och ort
Släktskap
Barnets yttrande (Om yttrande ska hämtas in får bedömas med hänsyn till barnets ålder och
mognad).
□ Barnet kan inte yttra sig
□ På grund av sin ringa ålder bedöms barnet sakna insikt i vad godmanskapet
innebär
□ Annat, nämligen ____________________________________________________
□ Barnet godtar den person som överförmyndarnämnden förordnar som god man
□ Barnet godtar nedanstående person som god man
□ Barnet godtar inte nedanstående person som god man. Skälet till att barnet inte vill ha
föreslagen person som god man
är:___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Namn på föreslagen god man
Personnummer
Adress
Telefonnummer
□ Barnet önskar istället nedanstående person som god man:
Namn
Personnummer
Adress
Telefonnummer
Medborgarskap
För utländsk medborgare:
□ Innehar permanent uppehållstillstånd, datum
__________________
□ Har inte permanent uppehållstillstånd i Sverige
Undertecknande av ansökan1
Namn
Myndighet
Namnförtydligande
Postadress
Befattning
Postnummer och ort
Telefonnummer
e-post
Åtagande
Jag åtar mig uppdrag som god man enligt denna ansökan 2
Namn
Personnummer
Adress
Postnummer
Ort
Vistelseadress (om annan än ovanstående)
Postnummer
Ort
Tel bostad
Tel mobil
e-postadress
Tel arbete
Undertecknande person som åtar sig godmanskapet
___________________________________
__________________________________
Ort och datum
Underskrift
________________________________________________
Namnförtydligande
Anvisningar
1
Ansökan om god man får göras av Migrationsverket och av socialnämnden i den
kommun där barnet vistas.
2
Den som utses till god man ska uppfylla de allmänna lämplighetskrav som
föräldrabalken ställer på en god man. Vid valet av god man ska överförmyndaren
lägga stor vikt vid att den som utses är lämpad att arbeta med barn som befinner sig
i en utsatt situation.