Ansökan om
God man
Datum:
Hudiksvalls Tingsrätt
Box 1073
824 12 Hudiksvall
1 Person i behov av god man (enligt Föräldrabalken 11 kap 4 §)
Personnummer
Namn
Telefon (även riktnr)
Postadress
Postnummer och postort
Vistas för närvarande
2 Skäl för ansökan
Sjukdom
Psykisk störning
Försvagat hälsotillstånd
Förvalta huvudmannens
egendom
Sörja för huvudmannens person
3 Gode mannens uppgifter
Bevaka huvudmannens rätt
4 Till god man föreslår jag
Personnummer
Namn
Postadress
Telefon dagtid (även riktnr)
Postnummer och postort
5 Närmast anhöriga
Personnummer
Namn
Postadress
Personnummer
Telefon dagtid (även riktnr)
Postnummer och postort
Släktskap
Namn
Postadress
Telefon dagtid (även riktnr)
Postnummer och postort
Släktskap
6 Underskrift
Klicka på alternativ!
Underskrift av den som ansöker/anmäler
Jag samtycker till att god man förordnas för mig enligt denna
ansökan och accepterar föreslagen person
Namnförtydligande
Underskrift av huvudman
A Huvudmannen förstår vad samtycket gäller och innebörden av detta
Läkarens titel och namn
Underskrift
Sjukhusets namn
B P g a sitt hälsotillstånd kan huvudmannen inte höras i denna fråga. Orsak, se bifogat läkarintyg.
Läkarens titel och namn
Underskrift
Blankettutgivare Hudiksvalls kommun ©
Sjukhusets namn
Ansökan om god man - HK1112, utgåva 5, juni 2013, KLF, TS
