Tfn 08-510 622 21 / 08-510 622 22
Fax +34 922 75 35 95
Neurologiska sjukdomar
LÄKARINTYG
för rehabilitering utomlands
Personnr
Ifylls med skrivmaskin eller textas
Bifogas "ANSÖKAN om rehabilitering utomlands"
Namn
Inrättning, klinik, avd/mottagn, vårdcentral, privatmottagn
Adress
Tfn, arbete
Tfn, hem
Diagnos
Längd, cm
Vikt, kg
Sjukhistoria, debut, förlopp, aktuell problematik, psykiska faktorer
Medikamentell behandling (preparat och dos): Överkänslighet/Varning
Mål för rehabiliteringen
Tidigare rehabilitering utomlands
Ja
År
Anläggning
Tid
Anläggning
Tid
Sjukhus
Nej
Rehabilitering senaste året i Sverige
Ja
Nej
Vårdad senaste året på sjukhus
Ja
Nej
Indikation för rehabilitering utomlands är
tungt vägande
Patienten bedöms kunna medverka
rimlig
tveksam
Patienten behöver egen medföljande personlig assistent/vårdare
Ja
Nej
Hjälpbehov vid: Födointag
Helt
aktivt
Toalettbesök
Delvis
Nej
Helt
Delvis
Gångförmåga, orkar på väg, meter
Nej
Helt
Delvis
Nej
Helt
Delvis
Nej
Helt
Inga gånghjälpmedel
En käpp
Två käppar
Rollator
Rullstol
Syn
Hörsel
Tal
Tuggar/Sväljer
Hjärta
Trycksår
Annat sår
Urininkontinens
Har kateter
Ofta urinvägsinf
Avf-inkontinens
Delvis
Nej
Delvis
Nej
Elektrisk
rullstol
Finns medicinskt motiv att patienten får ta med sig elektrisk moped utomlands
Nej
U.a.
Helt
Hjälp nattetid
Gånghjälpmedel
Patienten kan stå på sina ben
Ja
passivt
Av-/Påklädning
Förflyttning stol/säng
Personlig hygien
Status
mycket aktivt
Om Ja, skall UPPGIFTER om personlig assistent/
vårdare fyllas i när rehabilitering beviljats
Ja
Kommentar
Rörelsehinder
Inga
Nej
Lätta
Måttliga Uttalade
Kommentar
Arm höger
Arm vänster
Ben höger
Ben vänster
Ataxi
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Psykiska symtom
Inga
Initiativlöshet
Omdömesdefekt
Avtrubbning
Annat
Extrem trötthet/slöhet
Patienten tål värme
Ja
Paranoida
tankar
Kommentar
Nej
Kommentar
Missbruksproblem
Ja
Kommentar
Nej
Har patienten någon smittsam (anmälningspliktig) sjukdom
Ja
Om ja, ange vilken
Nej
Härmed intygas att patienten är lämplig för rehabilitering utomlands BESLUT Landstingets uttagningsläkare
Datum och namnteckning
Datum och nammnteckning
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Telefon (även riktnr)
Telefax (även riktnr)
419 015 (S-186) - © Copyright KOMMENTUS BLANKETTER 2005-09
Telefon (även riktnr)
Bifall
Telefax (även riktnr)
Avslag
