BESTÄLLNING
Patientbundna originalförpackningar
ApoDos
Blanketten skickas till
Dosapotek
Fax (även riktnr)
Telefon (även riktnr)
Veckodag
Senast kl.
Fax (även riktnr)
Telefon (även riktnr)
Börja här!
Beställ senast
Udda vecka
Jämn vecka
Varje vecka
Beställare
Kund/Enhet
Kundnummer
Apotekets noteringar
Personnummer
För- och efternamn
Läkemedel/Vara
Styrka
Förpackningsstorlek
Antal
Felkoder
Exp. tidigast
(vid kod 4 och 5)
1
2
3
4
5
6
AB 9143-5 December 2012 Apoteket AB
7
8
9
10
Felkoder
Underskrift
Datum
1 = Ej ApoDos-kund.
2 = Läkemedlet finns ej på dosreceptet.
3 = Läkemedlet är slutexpedierat.
4 = Restnoterat.
5 = Nyligen expedierat / Expeditionsintervall finns.
6 = Övrigt.
Beställningskontroll utförd
Datum
Signum
Beställarens namnteckning
Skriv ut
Ny blankett
