LÄKARINTYG
Neurologiska sjukdomar
för rehabilitering utomlands
N
Personnummer
Bifogas "ANSÖKAN om rehabilitering utomlands"
Inrättning, klinik, avd/mottagn, vårdcentral, privatmottagn
Namn
Utdelningsadress (gata, box etc)
Postnummer
Telefon (även riktnr)
Telefax (även riktnr)
Postort
Telefon bostad
Telefon arbete
Mobilnummer
Diagnos
Övriga diagnoser
Sjukhistoria, debut, förlopp, aktuell problematik, somatiska och psykiska faktorer av vikt
Aktuell medicinering (preparat och dos)
Överkänslighet/Varning
Mål för rehabiliteringen
Tidigare rehabilitering utomlands
Ja
År (de senaste fem åren)
Anläggning
Nej
Indikation för rehabilitering utomlands är
tungt vägande
Patienten bedöms kunna medverka
rimlig
tveksam
mycket aktivt
Patienten behöver egen medföljande personlig assistent/vårdare
Ja
Nej
Hjälpbehov vid: Födointag
Helt
Delvis
Toalettbesök
Nej
Helt
Delvis
Gångförmåga, orkar på väg, meter
Patienten kan stå på sina ben
Ja
EÖ-5036 - KOMMENTUS BLANKETTER 2009-01
Syn
Hörsel
Tal
Tuggar/Sväljer
Hjärta
Trycksår
Annat sår
Urininkontinens
Har kateter
Ofta urinvägsinf
Avf-inkontinens
Nej
U.a.
Nej
Delvis
Helt
Delvis
Nej
Delvis
Nej
Hjälp nattetid
Helt
Delvis
Nej
Helt
En käpp
Två käppar
Rollator
Rullstol
Gånghjälpmedel
Inga gånghjälpmedel
Klarar kuperad terräng
Ja
Kommentar
Nej
Rörelsehinder
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nej
Datum och namnteckning
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Nej
Om ja, ange vilken
Nej
Ja
Inga
Psykiska symtom
Inga
Initiativlöshet
Lätta
Måttliga
Omdömesdefekt
Uttalade Kommentar
Paranoida
tankar
Avtrubbning
Annat
Extrem trötthet/slöhet
Patienten tål värme
Ja
Elektrisk
rullstol
Finns medicinskt motiv att patienten får ta med sig elektrisk moped utomlands
Arm höger
Arm vänster
Ben höger
Ben vänster
Ataxi
Smittsam (anmälningspliktig) sjukdom
Ja
Helt
Nej
passivt
Av-/Påklädning
Förflyttning stol/säng
Personlig hygien
Status
aktivt
Om Ja, ska UPPGIFTER om personlig assistent/
vårdare fyllas i när rehabilitering beviljats
Kommentar
Nej
Missbruksproblem
Ja
Namnförtydligande
Telefon (även riktnr)
Kommentar
Nej
