Utskrift tom blankett
Sida 1 (1)
UTSKRIVNINGS- och BEHANDLINGSMEDDELANDE från läkare
Personnr
Östhammars kommun
Box 66, 742 21 Östhammar
[email protected]
Namn
Adress
Tfn
För patienten att läsa
Ni ombedes ta med detta behandlingsmeddelande och visa upp
det vid återbesök och även vid besök hos annan läkare för
samma eller andra besvär. Ta också med recept, kontaktkort,
intyg och andra papper som kan behövas.
Till stadsdelsförvaltning/kommun
Till vårdcentral (distriktssköterska/-läkare)
Spec anm, överkänslighet m m
Sammanfattning, preliminär epikris
Vad har patienten vårdats för? Ordinationer, rehabiliteringsbehov m m. Återbesök
Ordinationer, rehab m m
2016-02-23 15:35:20
Återbesök
Utsatta läkemedel under vårdtiden
Remiss skickad till
Rehabiliteringsplan upprättad
Ja
Nej
Ej aktuellt
Hjälp med läkemedel
Ja
Addoskort
Nej
Ja
Patienten samtycker till att
detta meddelande skickas
Datum
Sign
Nej
Prövat jämlikt
25 kap 1 § OSL
Datum
Sign
Aktuella läkemedel
Läkemedlets namn, styrka,
beredningsform och administrationssätt
Dosering och klockslag
Läkemedlets verkan
Behandlingstid,
övriga
anmärkningar
Sign
läkare
Inera AB © Copyright
P-409 735 sv 3 K003 15-01
Insättn
datum
Ort
Datum
Vårdinrättning
Skriv ut
Telefon (även riktnr)
Spara
Stäng
forts
Läkare, namn (namnförtydligande)
Telefax (även riktnr)
Bakåt
Lägg till
sida
Framåt
