Läkarintyg till ansökan om färdtjänst
Samhällsavdelningen
Utveckling och planering
Sökande
Namn
Personnummer
Adress
Telefon (även riktnr)
Läkarens kännedom om sökande
Kännedom om sökande (sedan när)
Senaste undersökningstillfälle
Har tillgång till journal från annan vårdinstans
Uppgift från
Ja
God man/Förvaltare
Nej
Anhörig
Diagnoser (på svenska)
Debuterade år
Diagnoser
Beskriv funktionshindret
Beskriv på vilket sätt funktionshindret begränsar den sökandes förflyttningsförmåga
Eventuella hjälpmedel och/eller gånghjälpmedel
Stödkäppar/Kryckor
Rollator/Gåstol
Rullstol, eldriven
Rullstol, manuell
Stöd/Hjälp av annan person
Käpp för synskadade
Ledarhund
El-moped
Annat
Kan sökande företa taxiresan på egen hand?
Om nej ange orsak:
Ja
Nej
Finns psykiska orsaker som begränsar sökandes förmåga att nyttja allmänna kommunikationer?
Ja
Nej
Ja
Nej
Om ja ange orsak:
Finns synnedsättning som begränsar sökandes förmåga att nyttja allmänna kommunikationer ?
Om ja ange orsak:
Finns hörselnedsättning som begränsar sökandes förmåga att nyttja allmänna kommunikationer ?
Ja
Nej
Om ja ange orsak:
Funktionshindrets förväntade varaktighet
Mindre än 6 mån
6-12 mån
Mer än 12 mån
Bestående
Övriga kommentarer
Underskrift
Leg läkares underskrift
Namnförtydligande
Telefon (även riktnr)
Information till läkare
Enligt § 7 Lag om färdtjänst, ska färdtjänst beviljas den som på grund av funktionshinder som inte endast är
tillfälligt, har väsentliga svårigheter att förflytta sig på egen hand eller att resa med allmänna
kommunikationsmedel.
Läkarintyget skickas till:
Kramfors kommun
Samhällavdelningen
Utveckling och planering
872 80 KRAMFORS
