Plats för apoteksnamn BESTÄLLNING Läkemedel på recept och övriga varor Beställare (kund/enhet) Kontaktperson, telefon och fax (även riktnr) Skicka beställning till Leveransadress Apoteket Fax xxxxx Personnummer För- och efternamn Läkemedel/vara (namn och beredningsform) Styrka Förp.storlek Antal förp. Byte tillåts Apoteks meddelande (siffra samt kommentar) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 B0108-1 Dec 2013 Apoteket AB 14 Underskrift beställare Datum Farmacevtisk kontroll Namnteckning Apoteks meddelande: Datum utförd beställningskontroll 1= recept saknas, 2= läkemedlet restnoterat, 3= nyligen expedierat/Exp.intervall finns, 4=kontant betalning Signum